基于新版電子病歷的護理文書系統的組成及應用

楊春梅，劉文岐，褚貴洋，海 玲，王 宏

0 引言

護理文書系統（nursing electronic medical record,NEMR）是指護理文書信息的采集、存儲、在線幫助和訪問，圍繞保障醫療安全、提高管理水平、提高護理質量和效率而提供信息處理以及智能化服務功能的信息系統。護理文書系統的建設應滿足臨床護理工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和安全，切實減輕臨床護士書寫病歷文書的負擔，使之有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質量。

1 護理文書系統開發目標

1.1 協助護理人員完成醫療護理工作

協助護理人員決定護理診斷、監測及評估患者的生理變化，擬定護理計劃，評價護理成果。

1.2 規范護理程序

護理程序包括評估、診斷、計劃、執行措施、評價等步驟。

1.2.1 處理文書書寫等非臨床護理專業工作

協助護理人收集護理資料與記錄，避免重復書寫，減輕護理人員文書工作負擔；統一模板、標準化作業，避免護理人員的素質與認知差異影響護理文書的書寫質量；統計分析資料，有系統地收集和整理護理資料庫，供護理研究及護理教育發展使用。

1.2.2 協助審查護理品質

文書書寫實時質控，通過對護理品質的監測，提升護理品質。

2 護理文書系統的組成及功能

護理文書系統主要包括：體溫單、入院（首次）護理評估、評估單、護理記錄單、護理計劃、健康教育評價單、轉科交接單、不良事件及風險申報、護理會診、護理交接班、待辦任務提醒等[1]。

2.1 護理首頁

如圖1所示，護理首頁主要包括：患者的一般情況、心理狀態、簡要病史、護理體檢等入院時需了解的情況?！?br>