微創PFNA 內固定治療高齡股骨轉子間骨折的對比分析

張相恒

（寧津縣人民醫院，山東 寧津 253400）

伴隨我國人口逐步老齡化，高齡人群局部防御機能減退，身體機能老化，多存在骨質疏松，且多伴發其他系統疾病，股骨轉子間骨折的發病率呈不斷上升趨勢，占全身骨折的3.5%，嚴重影響了患者的生活質量。過去傳統的保守療法及常規的內固定治療臥床時間長，并發癥多，容易發生髖內翻、短縮畸形、肢體外旋、股骨頭壞死等，若不能得到及時有效的治療，可誘發壓力性潰瘍等并發癥，嚴重影響患肢功能，病死率遞增［1］。骨折早期采取有效的手術治療，可有效降低各種并發癥的發生，提高患者的生活質量，改善預后。PFNA 是目前臨床外科醫生公認的該區域骨折最佳內固定產品之一。我院自2012-08～2013-10，應用微創PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折，效果滿意，現具體闡述。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇60例高齡股骨轉子間骨折患者，隨機分為治療組（微創PFNA 內固定）和對照組（人工股骨頭置換術）各30例。所有患者均為閉合性骨折。治療組男17例，女13例；年齡65～80歲，平均73歲。左側14例，右側16例；根據美國麻醉醫師協會分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級15例，Ⅳ級5例。骨折原因：摔傷5例、跌倒10例、機動車禍傷8例、高處墜落2例、拉傷2例，其他3例。按AO 分型：A1型5例，A2型18例，A3型7例。合并疾病：腎功能不全1例，高血壓10例，腦血管意外后遺癥4例，糖尿病3例，帕金森病2例，冠心病5例，呼吸系統疾病2例，老年癡呆2例，其他1例；受傷至就診時間1～3d，平均2d。對照組男19例，女11例；年齡67～89歲，平均78歲。左側16例，右側14例；根據美國麻醉醫師協會分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例。骨折原因：摔傷4例、跌倒9例、機動車禍傷7例、高處墜落3例、拉傷3例，其他4例。按AO 分型：A1型6例，A2型15例，A3型9例。合并疾病：腎功能不全2例，高血壓12例，腦血管意外后遺癥2例，糖尿病2例，帕金森病1例，冠心病7例，呼吸系統疾病1例，老年癡呆1例，其他2例；受傷至就診時間2～4d，平均3d。兩組在性別構成、年齡、美國麻醉醫師協會分級、骨折原因及類型情況、合并癥等資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具備統計學可比性。

1.2 手術方法

治療組采用微創PFNA 內固定治療，對照組采用人工股骨頭置換術治療，具體如下。

1.2.1 治療組：采用全身麻醉，囑患者取仰臥位，患肢與軀干保持15°。在X 線機下實施牽引閉合術，復位畢，選擇股骨大轉子頂端外側切口，長約4.5cm，切開臀大肌移行部，分離各組織后，觸及大轉子，沿臀大肌纖維鈍性分開，以大轉子頂端作為進針點，切斷外旋肌附著點并推開，在頂部使導針插入髓腔，此時根據透視機進行充分擴髓，同時注意調整前傾角，將骨折塊復位，測量深度，擴股骨近側外側皮質后打入測量好的深度，擰緊鎖釘尾端及尾帽。最后做好傷口沖洗，關閉切口。

1.2.2 對照組：全身麻醉后，取健側臥位，選擇患髖后外側入路，行T 形切開關節囊后，顯露髖關節，在小粗隆上1.5cm處修整股骨矩，截斷股骨頸，取出股骨頭，清除髖臼內軟組織，保留大的骨折塊，用鋼絲進行有效固定，以小轉子方向確定前傾角，盡量促進大轉子解剖復位，暴露轉子周圍骨折處，由小到大依次擴髓，測量肢體長度，進行假體安裝，盡可能不損傷骨皮質。清洗股骨髓腔，擴髓完畢后安裝骨水泥假體。檢查骨折塊是否保持解剖復位固定狀態，選擇合適的假體后用標準骨水泥技術填充骨水泥，將碎骨嚴密填塞于骨縫中，置入遠端骨水泥塞，防止骨水泥溢出。在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，待骨水泥干硬后，安裝人工股骨頭試模，保持合適的前傾角。沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口，檢查髖關節的活動情況。

1.2.3 術后處理：手術結束后，常規抗感染、預防下肢深靜脈栓塞對癥支持治療。囑患者在臥床期間應進行有效的功能運動，骨折愈合后完全負重，預防深靜脈血栓。如患者一般情況好，術后2周即可拆線，并扶助行器或陪人攙扶進行負重鍛煉，并根據恢復情況增加活動力度及負重強度。當自行走動相對平穩，無痛感時，可丟棄拐仗完全負重行走。對不穩定骨折、骨質疏松患者則延遲至一個月，每間斷7d進行X 線片復查。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床時間、術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據整理，計數資料比較采用卡方檢驗，組間比較采用t檢驗，計量資料以均數±標準差表示，比較采用χ2檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比

治療組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床時間均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床時間對比（±s，n=30）

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床時間對比（±s，n=30）

注：P＜0.05。

2.2 兩組術后并發癥發生率對比

治療組術后并發癥的發生率約為6%，顯著低于對照組13%，兩組比較，具有顯著差異性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比（n=30）

3 討論

股骨轉子間骨折好發于65歲以上的高齡患者，由于該類患者大多合并基礎疾病，采用傳統的保守治療可誘發并發癥的發生，提高病死率，因此，臨床建議，對沒有任何手術禁忌證的患者，提倡手術治療。目前，伴隨著手術水平的不斷提高，人工關節技術的發展，手術可分為髓外固定、髓內固定、人工關節置換術等，而髓內固定又可分為股骨近端髓內釘PFN和PFNA 等。人工關節置換術雖能迅速恢復患肢功能，縮短住院時間，但高齡患者大多伴有不同程度的骨質疏松，術后容易引起內固定物失敗，骨不連、髖內翻、股骨頭壞死等導致手術失敗，同時由于創傷較大，容易誘發墜積性肺炎、深靜脈血栓及泌尿系統并發癥，病死率較高。為了有效減少骨折延遲愈合、不愈合等并發癥的發生，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，本文采用微創PFNA 內固定治療，PFNA 內固定屬于微創性手術，骨折的新型內固定裝置，具有操作簡單快捷的優點，完全解剖型設計，不易自行退釘，有效預防髖內翻的發生。疼痛相對較輕，創傷小，肢體功能恢復快，骨折固定牢固，病人能盡早離床活動，并發癥少，術中出血量小，其特制的螺旋刀片具有抗旋轉、抗切割能力及成角穩定性，能降低骨量丟失，PFNA 螺旋刀片能提供更好的錨合力及其抗拔力，力學穩定性良好［2］，可有效避免旋轉和塌陷，提高骨折穩定性，增強骨折抗切出區域，預防股骨頸螺釘的切出。應加強下肢深靜脈血栓的危機意識，術前對局部過度牽引復位時可使下肢血管腔變小、血管內膜受到損害。該并發癥可引起肺梗塞，導致患者死亡。術后有效的應用CPM 機及足底靜脈泵進行功能鍛煉，每日2次，不僅能有效的消除下肢水腫，只要使用合理，還可以有效地緩解疼痛，預防下肢靜脈栓塞的形成。采用微創PFNA 內固定治療成角穩定性好，在不影響股骨頭頸局部血液循環，促進骨折愈合。是一種值得推廣的新型手術療法。根據上述研究顯示，治療組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床時間均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。并且，在并發癥的發生方面，治療組術后發生髖內翻1例，內固定松動1例，并發癥的發生率僅為6%，而對照組發生髖內翻1例，內固定松動2例，深靜脈下肢栓塞1例，并發癥的發生率高達13%，高出約治療組的2倍，差異具有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，微創PFNA 內固定治療高齡股骨轉子間骨折能顯著縮短手術時間，改善預后，值得推薦。

［1］謝章家，龐安琪，謝壯.兩種不同術式在老年股骨頸骨折治療中的療效比較［J］.國際醫藥衛生導報，2011，26（8）：1163-1164

［2］鄧海源.PFN 釘置人內固定與人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（17）：291-292