吉林省健康兒童的冠狀動脈Z值的調查研究

王麗敏 ，Amrita Shrestha （尼泊爾），徐 陽，王淑靜，李春玉，趙冬梅，樸金花

（1.佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003；2.吉林大學第一醫院小兒科，吉林 長春 130021）

近年來，與冠狀動脈異常相關的疾病逐漸增多，有些疾病如川崎病的發病率有逐年增加的趨勢。因此需要尋找可靠的判定冠狀動脈是否異常的方法及參考值。由于在不同年齡組中年齡段和體表面積有很大差別，故很難對冠狀動脈病變（CAL）做出準確的定義。美國心臟協會（AHA）準則定義為任何冠狀動脈，只要其內徑的Z值≥2.5 即為異常，同時將冠狀動脈病變（coronary artery lesion CAL）嚴重程度分四度：①正常（0度）：冠狀動脈不擴張；②輕度（I度）；瘤樣擴張明顯而局限，內徑＜4mm；③中度（II度）：可為單發，多發或廣泛性，內徑為4～7mm；④重度（III度）：巨瘤內徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支以上。其中＞8cm 為動脈瘤［1］。本研究試圖探討吉林省健康兒童經體表面積（BSA）調整的冠狀動脈Z值的正常參考值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

此研究中我們從1027例15歲以下的兒童中挑選出998例。其中男孩479例，女孩519例，這些兒童在完整的臨床檢查后證實沒有患有結構或者功能性的心臟病。進行超聲心動圖檢查的原因：①診斷無癥狀性心臟雜音；②排除心血管系統其他疾病。③冠狀動脈造影（coronary arteriongraphy CAG）被認為是診斷CAL的金標準，僅在發現患兒出現冠脈異常后使用，由于其屬于創傷性操作，不利于健康患兒的篩查研究［2］。年齡0.1～15歲。分成6組，≤1歲（n=38，女12、男26）；1～3歲（n=121，女66、男55）；3～6歲（n=353，女244、男109；6～9歲（n=218，女109、男109）；9～12歲（n=149，女77、男74）；12～15歲（n=119，女56、男63）。

1.2 研究方法

研究中所有的受試者都要經過二維彩色超聲心動圖和多普勒檢查。在2D 影像下應用電子卡鉗測量左側冠狀動脈主干和右冠狀動脈的內徑；采用TOSHIBA SSH-880CV 型多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3MHz，所有操作由一名專業心臟超聲醫師操作?；純喝⊙雠P位或左側臥位，探頭置于左胸骨旁第3～4肋間，在二維超聲心動圖胸骨旁大動脈短軸切面微調探頭，使之清晰顯示左冠狀動脈主干及其分支近端，測量舒張期左冠狀動脈主干內徑，然后逆時針旋轉探頭，充分顯示右冠狀動脈主干，測量其內徑。冠狀動脈內徑測量方法：舒張期從管壁的一側內緣到另一側管壁內緣。此外在左室長軸、心尖四腔及部分非常規切面觀察LMCA、RCA 內膜有無增厚、粗糙，管腔內有無血栓等異?；芈??？摁[患兒檢查前予以鎮靜劑（水合氯醛灌腸）。

之后將冠狀動脈內徑值通過以下的公式轉換為經體表面積調整的冠狀動脈Z值［3］。

其中CAobs是測量的冠狀動脈內徑值，單位為mm；a和b分別是模型的截距和β的估量值；ase和bse分別是標準誤的截距和估量值。

體表面積根據Haycock 公式［4］通過身高、體重進行轉化。公式如下所示：

體表面積=0.024265×身高（cm）0.3964×體重（kg）0.5378

其中身高單位為cm，體重單位為kg，體表面積單位為m2。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行分析處理。測量值根據已公認的規范性數據［5］轉換為經體表面積（BSA）調整的Z值。計量資料采用均數±標準差，多個樣本組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）或秩和檢驗，兩組間比較采用SNK 法或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共有998例健康兒童（其中男479，占48%）進行了超聲心動圖檢查。年齡0.1～15歲。平均為（6.17±3.7）歲。左冠狀動脈內徑值最大為2.88mm。右冠狀動脈內徑值最大為2.31mm。

所有超聲心動圖測量得到的冠狀動脈內徑值均轉換為經BSA 調整Z值，其分布情況見圖1及表1～3。

圖1描記了LMCA和RCA 的Z值分布。根據圖1 我們得到的LMCA和RCA 最大Z值分別為1.60和1.22，LMCA 以及RCA 的最小Z值分別為-2.88和-2.31。我們發現經BSA 調整后的Z值的最小值超出了Z值的正常范圍-2—+2，其中有5例左冠狀動脈和2例右冠狀動脈的Z值低于正常Z值-2的界限。

圖1 A 左冠狀動脈不同年齡組Z值分布

圖1 B 右冠狀動脈不同年齡組Z值分布

表1顯示對于不同的年齡組之間Z值存在明顯的差異，左冠狀動脈F值=23.28，P值=0.000，右冠狀動脈的F值=9.72，P值=0.000，表明6組兒童經體表面積調整后的冠狀動脈的Z值是不同的。因此，我們不能使用單一的Z值范圍來定義所有的年齡組。

表1 各年齡組健康兒童經體表面積轉換后的左右冠狀動脈Z值比較±s）

表1 各年齡組健康兒童經體表面積轉換后的左右冠狀動脈Z值比較±s）

我們對比998例健康兒童不同年齡分組中LMCA和RCA 的Z值。將6個年齡組組內各年齡段數值進行全面比較，發現對于左冠狀動脈三個較小年齡組的兒童，包括≤1歲組，1～3歲組之內各年齡Z值沒有明顯的統計學意義（P值=0.945）。同樣，3～6歲組內各年齡Z值沒有統計學意義（P值=0.362）。6～9歲組內與9～12歲組和12～15歲組內各年齡組Z值也沒有統計學意義（P值=0.124），見表2。

表2 各年齡組健康兒童左冠狀動脈Z值的對比

同樣，我們看到對于右冠狀動脈的Z值，其結果與左冠狀動脈相似。Z值在≤1歲組，1～3歲組之內各年齡Z值沒有明顯的統計學意義（P值=0.077）；3～6歲組之內各年齡Z值沒有明顯的統計學意義（P值=0.077）。6～9歲組內與9～12歲和12～15歲組之內各年齡Z值沒有明顯的統計學意義（P值=0.076）見表3。

表3 各年齡組健康兒童右冠狀動脈Z值的對比

3 討論

準確判斷冠狀動脈是否擴張對于疾病的診斷和治療是非常重要的。因為經胸超聲心動圖（TTE）允許超聲束垂直于冠狀動脈進行測量，故其成像效果較為清晰。所以TTE是評價冠狀動脈內徑最準確、最可靠的方法［6］，故本研究采用這一方法。Z值用來描述某一測量值偏離正常人群均值的偏差。在兒科心臟病學Z值已逐漸成為考慮增長或年齡在內的評價某一測量指標的方便手段。對于兒童，測量值的正常范圍常常受到病人的成長和／或年齡影響。所以，Z值可以用于小兒心臟病學中的各個領域，例如超聲心動圖的測量、血壓和病人成長等［7］。Z值不僅可以確定某一測量值是否在正常范圍內，而且如果該測量值異常，還能幫助臨床醫師衡量這種異常的嚴重性。Normograms測量方法被證明較適宜用于疾病的預測和對治療的干預［8］。日本衛生部的標準通過冠狀動脈內徑的絕對值來判斷其是否正常。異常標準：對于5歲以下兒童當冠狀動脈內徑大于3.0mm，而對于5歲以上兒童，內徑超過4.0mm；如果內部的任何一段其直徑超過相鄰段的1.5倍，或冠狀動脈管腔出現不規則的改變［9］。而美國心臟協會（AHA）準則定義為無論任何冠狀動脈，只要其內徑的Z值超過2.5即為異常。這兩個標準都不完美。日本標準的局限性在于其缺乏評定的標準化，并且沒有區分左、右冠狀動脈是否不同。AHA 標準則沒有具體劃分CAA 的不同程度，而且也沒有完全根據患兒的身高、體重進行校對。因此該研究試圖探討吉林省健康兒童的冠狀動脈Z值的測量及意義。Manlhiot等定義冠狀動脈擴張主要根據Z值，認為小型擴張為Z值≥2.5但＜5.0，大型為Z值≥5.0但＜10.0，巨型為Z值≥10.0［10］。根據de Zorzi等的研究認為對于冠狀動脈的評估最好根據患兒的體表面積進行調整，而不是根據日本標準單純的運用二分法來定義。隨后，有許多學者就冠狀動脈異常的標準進行了大量的研究。如果Z值成為定義CA 擴張的基礎，那么，就可以通過建立具體的、適當的模型來得到Z值從而避免錯誤分類。對于冠狀動脈內徑的測量時間目前仍是一個廣泛討論的話題。有些研究認為在收縮期進行的測量明顯大于舒張期［11］，而另一些研究卻認為操作應在收縮期，或舒張期，或取兩期測量的平均值［12］。我們的研究對于冠狀動脈內徑的測量主要根據美國超聲協會的標準：以胸骨旁大動脈短軸舒張早期冠狀動脈擴張到最大的那一刻為主［13］。當前指南中規定冠狀動脈內徑的測量是從血管壁一側的內部邊緣到另一側的內部邊緣，而不是采用早期基于M 模式超聲心動圖建議的從血管壁一側的外緣到另一側的外緣。在這項研究中我們發現，經BSA 調整的Z值在不同的年齡組間存在統計學差異，而在小年齡組間或大年齡組間差異不是很明顯。不同年齡組Z值的不同可能是由于①不同年齡組兒童體表面積的不同②不同年齡組年齡是不斷增加的。達賴爾等人發現將經BSA 調整后的Z值作為一個獨立的變量是最適合我們通過搜集身高體重后建立的模型［3］，本研究得出應用同一Z值范圍定義不同年齡組正常兒童的Z值不是很準確。出現這種情況我們考慮：①可能由于各年齡組收集的病例數較少，從而出現誤差；②由于兒童身體的增長速度遠遠超過冠狀動脈，故不同年齡組間可能存在差異，需要我們在今后的研究中進一步探討。Dallaire等認為經體表面積調整而建立起來的冠狀動脈Z值模型是用來排除身高、體重對冠狀動脈內徑影響的最好的獨立變量［3］。而他的研究主要是在西方人中進行的。因此對于吉林省兒童，首要的是建立一個恰當的體表面積的獨立變量，演生出相應的冠狀動脈Z值，這樣才能得出一個正確的評估冠狀動脈的Z值。Manlhiot等與AHA均將Z值大于或等于2.5定義為冠狀動脈異常。在我們的研究中對于正常兒童其冠狀動脈Z值沒有大于2.5的，只有少數情況下，Z值輕度超出正常范圍（-2），但其冠狀動脈內徑的絕對值仍在各自的年齡組正常范圍內?？紤]這種情況的原因可能是由于測量誤差或僅僅為某些例外情況。但很顯然，使用BSA 調整的Z值較日本標準能夠更準確地判斷冠狀動脈是否存在異常。不過仍需要進行深入的研究，來建立適用于吉林省兒童的較為準確、可靠的計算冠狀動脈Z值的方法。Z值可以用在川崎病或其他可能引起冠狀動脈改變的疾病當中，判斷冠狀動脈是否存在異常，從而更好地指導該疾病的臨床診治工作。

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