連續(xù)照顧性家庭訪視在下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

毛慧萍 張衛(wèi)中 徐美文

（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州318020）

下肢動脈硬化閉塞癥（Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）是因動脈粥樣硬化病變引起的慢性肢體動脈硬化性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大動脈［1］。近年來，LEAOD 的發(fā)病率逐年上升，成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一［2］。無論選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)、介入治療、手術(shù)介入聯(lián)合治療和自體外周血干細(xì)胞移植治療，在術(shù)后常發(fā)生心、肺、腦、腎等一系列并發(fā)癥［3］。連續(xù)照顧性家庭訪視是指在服務(wù)對象家庭里，為了維持和促進(jìn)個人、家庭和社區(qū)的健康，對出院后病情趨于穩(wěn)定但還需要繼續(xù)治療或康復(fù)病人的居家護(hù)理，以及幫助殘障患者自我護(hù)理和回歸社會。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，幫助患者提高自護(hù)技能成為護(hù)理工作的核心。本研究從提高患者自我管理能力著手，以連續(xù)照顧性家庭訪視為基本方法，探討2010年1月～2013年5月我院LEAOD 術(shù)后患者在居家情境中不同訪視階段對康復(fù)護(hù)理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年5月我院血管外科出院的60例LEAOD 術(shù)后患者，診斷均符合國際通用的Fontaine分期，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。其中，實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例，平均（71±8）歲。其中，傳統(tǒng)外科手術(shù)16例，介入治療8例，手術(shù)介入聯(lián)合治療6 例；對照組男21 例，女9例，平均（68±5）歲。其中，傳統(tǒng)外科手術(shù)9例，介入治療14例，手術(shù)介入聯(lián)合治療7例。兩組患者一般資料差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用非實(shí)驗(yàn)性研究中的描述性研究，對照組按常規(guī)采用居家督導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組在居家督導(dǎo)基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)照顧性家庭訪視，描述兩組患者術(shù)后康復(fù)知識、下肢動脈節(jié)段性測壓（踝／肱指數(shù)ABI）、Fontaine分期、并發(fā)癥及生存質(zhì)量情況差異，并分析相關(guān)因素。

1.2.2 人員配備及管理 成立連續(xù)照顧性家庭訪視小組，由組長1名，組員5人組成，指派具有獨(dú)立工作能力、專業(yè)技術(shù)及服務(wù)態(tài)度佳、責(zé)任心強(qiáng)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和健康教育能力，善于溝通及聆聽患者的主訴，了解患者在各個康復(fù)期的需求，正確處理患者及家屬在居家生活中出現(xiàn)的矛盾或問題。科室配備統(tǒng)一訪視用物，訪視者每月一次把訪視記錄單交給組長，組長定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并電話核實(shí)訪視情況，督促訪視計(jì)劃實(shí)施。

1.2.3 具體實(shí)施步驟 在患者住院期間，小組成員先向?qū)嶒?yàn)組患者及家屬講述術(shù)后連續(xù)照顧性家庭訪視的目的、內(nèi)容，在出院前，征求患者意見，根據(jù)自愿的原則，愿意者與科室簽署術(shù)后連續(xù)照顧性家庭訪視登記卡，一式兩份，卡片登記項(xiàng)目包括患者姓名、地址、出院日期、電話號碼、訪視者姓名、科室聯(lián)系電話。訪視時(shí)間均確定為出院后1周、1月、半年內(nèi)每2月1次，半年后每3個月1次，第2年之后每半年1次，必要時(shí)隨時(shí)上門訪視。對照組在出院后1 周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪1次，出院后1月來院隨訪1次，以后患者或家屬根據(jù)康復(fù)需求可隨時(shí)向科室進(jìn)行電話咨詢。

1.2.4 連續(xù)照顧性家庭訪視內(nèi)容 （1）評估患者身體狀況、肢體活動及血運(yùn)、切口愈合、睡眠、飲食、活動及心理情況等；進(jìn)行下肢動脈節(jié)段性測壓（踝／肱指數(shù)ABI）及Fontaine分期；測量患者血壓、脈搏、心率、呼吸；每3～6個月督促超聲檢查血管是否發(fā)生再狹窄；觀察患者生活自理活動及社會支持系統(tǒng)等情況；了解患者對疾病康復(fù)知識掌握程度；（2）進(jìn)行全面系統(tǒng)評估后，制訂護(hù)理干預(yù)措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，對患者及家庭成員進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，通過家庭成員的主動參予，幫助患者建立正確的認(rèn)知及行為，以減輕患者術(shù)后疼痛及不良情緒，預(yù)防吻合口破裂、截肢、傷口不愈、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生；（3）組長根據(jù)計(jì)劃落實(shí)情況，作好監(jiān)督及指導(dǎo)作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 LEAOD 術(shù)后兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況（例）

表2 LEAOD 術(shù)后兩組患者Fontaine分期情況（例）

表3 LEAOD 術(shù)后兩組患者ABI比值

表4 LEAOD 術(shù)后兩組患者遵醫(yī)行為與生活方式比較 例（%）

3 討論

3.1 連續(xù)照顧性家庭訪視是系統(tǒng)論指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的體現(xiàn)LEAOD 患者一般年齡大、病程長，大多數(shù)患者由于對病情缺乏充分了解，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，導(dǎo)致恐懼、緊張及焦慮等不良情緒，機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能失調(diào)，病情加重，使治療依從性下降。系統(tǒng)論認(rèn)為一切組織都是由若干相互聯(lián)系、共同工作的要素組成的系統(tǒng)，旨在實(shí)現(xiàn)一定的目標(biāo)［4］。醫(yī)院是個開放性系統(tǒng)，連續(xù)照顧性家庭訪視可視作子系統(tǒng)，通過本研究，小組成員在歷經(jīng)3年的連續(xù)訪視后發(fā)現(xiàn)，建立動態(tài)、連續(xù)、完整的反饋機(jī)制，可實(shí)現(xiàn)對康復(fù)護(hù)理的程序化及標(biāo)準(zhǔn)化，小組成員按流程進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、有預(yù)見性和有針對性的護(hù)理干預(yù)，并且及時(shí)進(jìn)行評估，為實(shí)施個體化護(hù)理提供了依據(jù)，同時(shí)也促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)，提高了患者的決策能力及參予能力，在康復(fù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，并形成了良性循環(huán)。

3.2 Fontaine各分期對康復(fù)護(hù)理的要求不同下肢LEAOD 患者的生活質(zhì)量低于普通人群，并隨著分期的增加有不斷下降的趨勢，尤其在Ⅳ期時(shí)最明顯，Ⅲ、Ⅳ期時(shí)，生理和心理均受到很大影響［5］。訪視小組成員應(yīng)協(xié)助患者建立正確認(rèn)知行為，調(diào)節(jié)內(nèi)在潛力，根據(jù)Fontaine不同分期患者的心理特征及疾病特點(diǎn)，制訂護(hù)理方案，幫助患者解除心理顧慮，樹立信心，加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)建設(shè)，真正發(fā)揮家庭成員的作用，以患者需求為導(dǎo)向，根據(jù)各期患者的康復(fù)情況，確定訪視及護(hù)理干預(yù)的頻度，即在初期給予連續(xù)照顧性家庭訪視頻度高，以后可隨時(shí)間推移，逐步減少訪視次數(shù)。同時(shí)，根據(jù)評估結(jié)果，在排列問題的解決順序中，須注重在家庭環(huán)境中易預(yù)防、易解決、可行性高的給予優(yōu)先解決，提高患者在疾病治療中的自我管理能力和遵醫(yī)行為，保證預(yù)期效果，從而提高護(hù)理質(zhì)量［6］。

3.3 連續(xù)照顧性家庭訪視是臨床護(hù)理工作的延續(xù)連續(xù)照顧性家庭訪視是醫(yī)院跟蹤服務(wù)重要的一項(xiàng)舉措，須相對固定訪視小組的成員，這是LEAOD 術(shù)后訪視質(zhì)量的保證。目前，臺灣成功大學(xué)也建立了出院服務(wù)指導(dǎo)小組，聯(lián)合醫(yī)院、各專業(yè)人員及病人家屬共同解決持續(xù)性照顧問題，最終使病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境轉(zhuǎn)換中能得到完整且持續(xù)的照顧，減輕家屬負(fù)擔(dān)［7］。把LEAOD 術(shù)后保健知識、康復(fù)護(hù)理、健康生活方式等服務(wù)送到患者家中，以家庭為中心，對患者及主要照顧者按計(jì)劃實(shí)施健康指導(dǎo)，促進(jìn)LEAOD 術(shù)后患者家庭成員間的關(guān)系，提高患者及照顧者的能力和知識掌握情況，既方便了患者及家屬，又進(jìn)一步宣傳了醫(yī)院的良好口碑，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展日益發(fā)達(dá)的當(dāng)今社會，滿足了不同層次人群的要求。同時(shí)，外科護(hù)理工作模式也隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展趨勢發(fā)生了改變，如何充分發(fā)揮護(hù)士的工作獨(dú)立性，在本學(xué)科中完善職業(yè)生涯建設(shè)，分享工作中帶來的成就感及滿足感，具有廣闊的職業(yè)前景。

3.4 要定期評估受訪者的服務(wù)評價(jià)由于當(dāng)前社區(qū)服務(wù)站工作未完全開展，造成醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)脫節(jié)，在一定程度上，影響了LEAOD 術(shù)后患者的康復(fù)。因此，在實(shí)施連續(xù)照顧性家庭訪視時(shí)，要充分重視受訪者的服務(wù)評價(jià)，并進(jìn)行改進(jìn)與完善。對于訪視中發(fā)生的一些不愉快事件或不滿意事項(xiàng)，如不及時(shí)解決，可發(fā)展為護(hù)理不良事件，應(yīng)主動溝通，找出癥結(jié)所在，把降低工作不滿意率當(dāng)作當(dāng)前的工作重點(diǎn)及切入點(diǎn)，以避免事件延續(xù)發(fā)展。不滿意評價(jià)項(xiàng)包括醫(yī)院的醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、流程、費(fèi)用及管理中存在的缺陷等，須每月一次匯總訪視表中的意見及存在問題，及時(shí)反饋給訪視小組，限期改進(jìn)。3.5 連續(xù)照顧性家庭訪視降低LEAOD 術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率LEAOD 疾病的復(fù)雜性決定了治療的復(fù)雜性及多樣性。手術(shù)搭橋仍是治療長段動脈閉塞的首選方法，腹主動脈-雙股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療重癥下肢的5年和10年的通暢率分別達(dá)到80%和72%［8］。小組成員在做訪視時(shí)，須結(jié)合患者術(shù)式，在評估患者生理及心理等項(xiàng)目后，分析患者治療性自理需要和自理能力不足的原因和性質(zhì)，根據(jù)自理缺陷的護(hù)理診斷和和患者的健康狀況來確定護(hù)理目標(biāo)，設(shè)計(jì)合適的護(hù)理系統(tǒng)，并制訂符合患者當(dāng)前需要的護(hù)理互動計(jì)劃。對于吸煙患者，由于煙堿和尼古丁對血管有強(qiáng)烈的刺激作用，要向患者及家屬說明吸煙的嚴(yán)重性，不但要求患者戒煙，同時(shí)還要求家屬密切配合，為患者創(chuàng)造無煙環(huán)境。2008年美國心臟病學(xué)會（JACC）發(fā)表的一項(xiàng)研究中，對比分析了2 730例進(jìn)行血管外科手術(shù)患者和風(fēng)險(xiǎn)程度匹配的2 730 例單純冠心病介入治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管外科手術(shù)組的遠(yuǎn)期生存率顯著低于冠心病組，主要死亡原因是心腦血管疾病（46%）［9］。因此，合并慢性疾病如糖尿病、高血壓患者，需高度重視按規(guī)定服藥的必要性，做好降壓、降脂治療及風(fēng)險(xiǎn)因素的控制。同時(shí)須做好飲食指導(dǎo)及功能鍛煉，定期監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)的變化，加強(qiáng)安全指導(dǎo)，防止血管再狹窄、截肢（趾）、心肌梗死、腦梗死、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好的遠(yuǎn)期效果。

［1］ 葉建榮.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進(jìn)展［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2001，8（3）：197.

［2］ 張培華，蔣米爾，陸民.臨床血管外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2003：179-202.

［3］ 馮翔，景在平.下肢動脈硬化閉塞癥截肢術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，2（9）：670.

［4］ 牟玉華，鄺英桂，黃肖玲，等.高齡患者全髖置換術(shù)后家庭訪視的效果評價(jià)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，7（8）：213-214.

［5］ 段潔，吳愛須，張麗芳，等.心理干預(yù)對下肢動脈硬化癥患者生存質(zhì)量的影響［J］.河北醫(yī)藥，2001，29：145-146.

［6］ Wilson E，Wardle EV，Chandel P，et al.Diabetes Educationand Care Management Significantly Improve Patient Outcomes in the Dialysisiunit［J］.Am J Kidney Dis，2002，40（3）：556.

［7］ 席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2007，4（4）：341-342.

［8］ De Vries S，Hunink M.Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease：a meta-analysis［J］.J Vasc Surg，1997，26：558-569.

［9］ 吳慶華，楊培.Orem 重視動脈硬化閉塞癥全身治療與手術(shù)及腔內(nèi)治療的緊密配合［J］.心肺血管病雜志，2010，11（29）：439-441.