協同護理模式對脊柱結核手術患者出院后服藥依從性的干預效果

駱永梅 席明霞 王慧榮 李文菁 鄭雯

（1.南華大學護理學院，湖南 衡陽421000；2.湖南省長沙市中心醫院護理部，湖南 長沙410004）

脊柱結核是一種因結核病灶感染及血液循環障礙引起相應椎體病變的疾病，是常見的肺外結核之一。近年來，脊柱結核診療技術飛速發展，手術聯合規律用藥是其主要治療方法。但手術患者出院后，受多種原因的影響，服藥依從性普遍較低，直接影響手術療效與疾病轉歸［1］。如何提高手術患者出院后的服藥依從性以保證治療效果、預防疾病復發是當今研究重點。協同護理模式（Collaborative care model，CCM）是建立在責任制護理基礎上，發揮患者和家屬主動參與健康護理的能力，強調護士-家屬-患者三者為一體的護理模式［2］。本研究旨在以CCM 為理論框架，構建適合脊柱結核患者提高服藥依從性的干預方案，取得較好的效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象2012年9月～2013年2月，選取在長沙市兩所結核病防治中心經手術治療3～4周后的脊柱結核患者90例，按住院先后隨機分為觀察組和干預組，每組45例。年齡25～80歲，排除有嚴重認知障礙者。所有研究對象均通過醫院倫理委員會審查，并簽署知情同意書后，自愿加入該研究項目。研究過程中，觀察組死亡2例，失訪2例，共41例患者完成研究；對照組死亡1例，失訪2例，共42例患者完成研究。兩組患者一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 出院前發放《脊柱結核手術患者出院健康手冊》，告知患者及家屬出院后注意事項，囑其1個月、3個月和6個月后復查，不適隨診，出院4周后進行一次電話回訪。

1.2.2 干預組 在觀察組的基礎上，以CCM 為基礎，于患者出院后進行為期9個月的護理干預。遵照協同護理模式，由責任護士對患者全面評估后，與患者及家屬共同參與干預方案的制訂，同時講解CCM 干預的方法，引導患者提高自我管理能力與家屬的參與能力，提高患者的遵醫行為。具體干預內容如下：（1）用藥指導：告知患者及家屬脊柱結核的常用藥物、用法、用量、注意事項，以及服藥后可能出現的副作用，囑其一旦出現不良反應，及時聯絡醫務人員處理，不得擅自停藥、減藥；（2）直接面視下服藥（DOT）：即在醫務人員或家庭成員等的面視下服藥［3］；（3）用藥提醒：出院時提供服藥卡，卡片上標明服藥種類、劑量、方法和時間，放置在患者及家屬易見的床頭、飯桌和水杯旁，提醒服藥；（4）心理指導：脊柱結核造成的可傳染性觀念，使患者存有不同程度的心理負擔，患者對疾病多采取回避和屈服的應對方式。干預過程中，正性引導患者，樹立戰勝疾病的信心；與家屬多溝通，鼓勵家屬給予情感支持，學會換位思考，以心理幫助促進患者的自我管理能力的提高。

1.3 測量工具

1.3.1 基本資料調查表 由研究者自行設計基本情況調查表，內容主要包括年齡、性別、文化程度、病程、近3個月的吸煙情況、經濟狀況、BMI（kg·m2）、有無固定工作。

1.3.2 服藥依從性測量 采用張斯鈺［4］推薦的MMAS-8-item version漢化版調查患者的服藥依從性，量表共8個條目，主要評定服藥的頻率，其中第1～7題答"否"計1分，答"是"計0分；第8題采用Likert 5點評分法，即從來不、偶爾、有時、經常和所有時間，依次計為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，該量表滿分為8 分，分數越低代表依從性越差。服藥依從行為水平分級為：得分＜6分為依從性低；得分＜8分為依從性中等；得分＝8分為依從性高。該問卷Cronbachα系數為0.64，具有良好的信度。

1.4 統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理。兩組資料均衡性比較采用χ2檢驗；同一時間兩組間比較采用t檢驗；采用重復測量方差分析對兩組指標的變化和差異進行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（±s，分）

注：F 時間＝87.202，F 組間＝15.634，F 時間×組間＝25.293，P＜0.01

經Mauchly'S球對稱檢驗后患者服藥依從性得分的結果為P＜0.05，需采取ε 校正系數，故取Greenhouse-Geisser來校正自由度，分析結果為校正后值。

3 討論

3.1 以CCM 為基礎的護理干預可提高脊柱結核患者的服藥依從性對于出院后的脊柱結核術后患者來講，維持高水平的服藥依從性大多取決于患者的自我管理能力?；颊唠m知曉化療藥物對疾病的重要性，但是受各種因素的限制，仍然造成服藥依從性低下的狀況?？菇Y核用藥是脊柱結核治療的基石，貫穿于整個治療過程，要徹底根治脊柱結核病灶，術后必須按醫囑正規、合理完成足夠的療程（9～18個月）。王曉梅等［5］總結出對結核病病例的4種管理措施：包括全程督導（包括醫務人員督導和非醫務人員督導）、強化期督導、全程管理和自服藥，總體來看全程督導療效最佳。本研究對象多處于偏遠地區，人力資源有限，因此，應鼓勵家屬充當督導人員，對患者藥物管理實行全程督導，患者每次服藥都在家屬的直接面視下服用，并進行記錄，保證了患者規律用藥。此外，脊柱結核患者術后機體心理、軀體與社會功能恢復較慢，應對方式多采取回避和屈服。本研究采取的協同護理干預針對性強，提高患者服藥依從性的同時，注重將患者的心理治療、護理干預與家屬溝通，讓家屬了解患者治療的感受和意愿，形成共識，主動參與疾病照料，激發患者戰勝疾病的信心，并能以積極心態面對，共同提高服藥依從性，提高生活質量。

本研究結果顯示，干預前兩組得分比較差異無顯著意義（P＞0.05）；在實施以CCM 為理論基礎的護理干預1個月、3個月及6個月后，干預組患者服藥依從性得分較觀察組效果明顯，差異有顯著意義（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）；且服藥依從性得分在干預方法和干預時間上有一定的交互作用，差異有顯著意義（P＜0.01），充分說明依據CCM 制訂的干預方案能改善患者的遵醫行為，能較好地提高患者的服藥依從性。分析其原因發現：與觀察組相比較，干預組能及時發現脊柱結核患者目前存在的問題，有目的、有針對性地進行干預，做到有的放矢；而觀察組的護理干預只是常規說明出院后的注意事項，故干預效果相對較差。

3.2 CCM 的臨床實踐意義脊柱結核患者經醫院治療和護理后，醫療場所轉入家庭，這一時期是患者從疾病治療階段向康復階段的重要過渡時期，如果此期能夠督促患者形成良好的服藥依從性，將有效降低脊柱結核患者的復發率。CCM 由Lott等根據Orem 自理理論提出，國內外許多研究表明，以CCM 為理論框架制訂的干預方案可節約醫療機構資源，改善患者的不良行為［2，6-8］。臨床實踐意義：（1）護士方面：CCM 強調護士的作用是臨床教育者、倡導者和協調者，而不是傳統觀念上的醫囑執行者，這樣可改善護士的自我滿足感，提高護理工作質量；（2）家屬方面：重視家屬的督導作用，通過負責護士的培訓指導，家屬認識到服藥依從性的重要性，能及時的支持和督導患者執行；（3）患者方面：通過護士及家屬的健康教育和督促，患者能夠充分發揮主觀能動性，提高服藥過程中自我管理的意識，提高服藥依從性。

［1］ 徐佳薇，汪洋，胡代玉.結核病患者服藥依從性的影響因素及其促進措施［J］.中國社會醫學雜志，2007，（2）：135-137.

［2］ 趙雪萍，薛小玲，盧玨，等.協同護理干預對腦卒中患者生活方式影響研究［J］.護士進修雜志，2012，27（18）：1664-1666.

［3］ 陳靜，汪洋，胡代玉.直接面視下服藥在結核病控制工作中的作用［J］.國外醫學（社會醫學分冊），2005，（4）：166-170.

［4］ 張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky服藥依從性量表在肺結核患者中的應用［J］.中國防癆雜志，2010，（9）：527-530.

［5］ 王曉梅，劉劍君，王娟，等.中國結核病控制直接面視下督導化療的系統評價.［J］.中華流行病學雜志，2006，（1）：63-67.

［6］ 王新歌，樊少磊，韓晗.協同護理模式對血液透析患者自我護理能力和生活質量的影響［J］.中華護理雜志，2013，48（3）：207-209.

［7］ Gilbody S，Bower P，Fletcher J，et al.Collaborative care for depression：a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes［J］.Arch Intern Med，2006，166（21）：2314-2321.

［8］ Simon GE，Katon WJ，Vonkorff M，et al.Cost-effectiveness of a collaborative care program for primary care patients with persistent depression［J］.Am J Psychiatry，2001，158（10）：1638-1644.