妊娠晚期絕對羊水過少陰道分娩的分娩結局與護理對策

談小雪 潘愛華 張瑋 范淑麗

（溫州醫科大學，浙江 溫州325000）

近年來，隨著超聲診斷技術的不斷發展，羊水過少的診斷率越來越高，發病率為0.5%～5.5%［1］。羊水過少是產科常見的并發癥之一。而對于絕對羊水過少即AFI≤5cm 的處理，目前大多數學者主張剖宮產結束分娩。雖然羊水過少，剖宮產能降低新生兒窒息率，減少圍生兒并發癥，但剖宮產諸多的近遠期并發癥卻是對母兒不利的［2］，也會造成剖宮產率的不斷上升，導致下次分娩的惡性循環。我院2010～2012年對收治的絕對羊水過少孕婦在排除其他原因的情況下即單純羊水過少孕婦，在充分的分娩前評估下，67例采取陰道分娩，收到良好的分娩結局，明顯降低剖宮產率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組絕對羊水過少孕婦67例，年齡20～39 歲，平均26.6歲，初產婦45 例，經產婦22例，孕周37～41周，排除胎膜早破，排除其他合并癥，即診斷為單純羊水過少。取同時期各項指標正常孕婦67例做為對照組，其在年齡、孕周方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊水過少的診斷標準（1）B 超診斷標準：測量四個象限內最大羊水暗區深度之和即為羊水指數（AFl），AFI≤8cm 為羊水過少臨界值，AFI≤5cm為羊水過少絕對值；（2）產時或手術中直接測量羊水量少于300ml；（3）人工破膜時無羊水流出或極少流出。

1.3 方法對絕對羊水過少孕婦在分娩前再次B超確定羊水量，胎盤功能、S／D 比值測定，NST 的監測等，確定胎兒是否存在缺氧表現。兩組孕婦均采取經陰道分娩，觀察兩組孕婦在羊水糞染、新生兒窒息、會陰側切率，產鉗助娩方面的不同。

1.4統計學方法采用SPSS 11.0 進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組孕婦羊水糞染、新生兒窒息、會陰側切、產鉗助娩的比較 例（%）

3 護理

3.1 心理護理孕婦入院時，我們應熱情接待她們，幫助熟悉病房環境，講解羊水過少的相關知識，特別強調在分娩方式的選擇方面，我們是在新生兒安全的基礎上采取的，在產程中也會嚴密觀察胎心的變化，及時處理異常，緩解孕婦及家屬的焦慮感。向她們講解順產對母兒的好處，剖宮產可能出現的并發癥等，同病種產婦順產現身說法，使孕婦增加陰道分娩的信心，積極配合我們的工作。

3.2 充分的分娩期前評估對于妊娠晚期絕對羊水過少孕婦，要根據羊水減少的程度、胎兒宮內狀況，孕婦宮頸條件不同，采取不同的分娩方式。我院經陰道分娩的67 例孕婦羊水指數在36～50 mm。對于確診的絕對羊水過少的孕婦，應盡早結束分娩。在分娩前首先要進行詳細的評估，包括再次B 超確定羊水的指數、胎盤的功能、S／D 比值、NST 監護，在上述指標均正常的情況下，行OCT 即縮宮素激惹實驗，使宮縮達到10min有3次，每次的宮腔壓力在50～60mmHg，持續20～30s，了解此時胎心的變化。如果在此情況下，胎心未出現變異減速或晚期減速，即OCT 陰性。再根據孕婦宮頸條件的不同，采取不同的引產方法。即BISHOP 評分在6分以下的普貝生引產，大于6 分的行縮宮索引產。當然在行OCT 檢查前，醫生應予孕婦及家屬充分的知情同意，在此基礎上方可進行。在孕婦行OCT檢查的時候，助產士也應告知孕婦此次OCT 的目的，且告知不能隨便調節催產素的滴數。如OCT陰性，應告知孕婦，胎兒在宮腔是安全的，且能應對分娩的壓力，使孕婦增加陰道分娩的信心。

3.3 第一產程的觀察（1）充分的告知：第一產程對許多的孕婦來說是漫長和難熬的。對此，我們應告知孕婦在宮縮間歇期注意休息，保存體力，并告知體能的儲備、能量的供給、大小便及時的排泄等對產程的重要意義。告知孕婦在宮縮間歇期進食一些高能量易消化的流質飲食，督促孕婦及時大小便的排泄，以免影響胎頭的下降；（2）嚴密藥物的觀察：對放置普貝生引產的孕婦，要密切注意宮縮和胎心的變化，如果宮縮過密引起孕婦明顯不適或胎心變化應及時取出，予改變體位吸氧，密切注意胎心的變化。嚴格掌握普貝生使用指征，2cm 時及時取出，以免產程進展太快。而對于縮宮素引產的孕婦，應告知孕婦不能隨便調節滴數，及時了解宮縮情況，根據宮縮進行縮宮素的調節，使其達到有效宮縮，且密切注意胎心和宮縮變化；（3）指導緩解疼痛：在進入活躍期后，孕婦的疼痛感增加，體能消耗增加。再者由于羊水過少，胎體與宮壁的接觸增加，宮縮時孕婦的疼痛增加。應告知她們配合廓清式呼吸減輕疼痛，也可以讓孕婦聽一些輕柔的音樂，聯想一些美好的東西，如胎兒娩出后一家其樂融融的場面來分散其注意力以緩解疼痛。對于沒有破水的孕婦，應讓她們自由活動，采取舒適體位緩解疼痛，又有益于產程的進展。家屬的陪伴，也有益于緩解孕婦的焦慮和疼痛感。我院開展了無痛分娩，可減輕疼痛，本組有15例孕婦行無痛分娩。我們也應在產程中減少不必要的陰道檢查，以免增加孕婦的不適感。并告知孕婦活躍期后產程進展迅速，增加她們對分娩的信心；（4）密切注意胎心變化：進入活躍期后，宮縮加強，產程進展迅速，此時要密切注意胎心的變化。如果出現胎心減速，要注意分析可能引起的原因并及時處理。陰道分娩的前提是在胎心正常的基礎上進行的；（5）減少羊水的流出：破水多發生在第一產程末，孕婦在此時會擔心羊水會不會流盡，胎兒會不會出現危險等，對此，我們應告知孕婦流出的只是胎頭前面的小部分前羊水，大部分的羊水被堵在了胎頭的后面，且破水可增加產程進展，又可以觀察流出羊水的性質，了解胎兒宮內情況。對足月妊娠破水孕婦取墊枕平臥位與側臥位交替能有效減少羊水的流失，保持殘余羊水量并能提高自然分娩率。潘敏等［3］報道了頭位破水孕婦，經肛查或陰道檢查胎先露達坐骨棘上二橫指以下，不能上推胎頭且排出臍帶先露，予下床小便，能縮短產程，促進自然分娩，減少導尿操作，未增加臍帶脫垂的發生率。

3.4 第二產程的護理第二產程宮口開全后，應指導孕婦正確屏氣用力，減少不必要的體能消耗。予留置針開通靜脈輸液，并保持通暢。喂食孕婦高能量流質飲食，保證體能的供給。幫助孕婦汗液的擦拭，增加舒適感，感受到我們的關心。保持會陰部的清潔，增加舒適感，減少感染的發生。持續低流量吸氧，密切注意胎心的變化，如有異常及時通知醫生并處理。本組29例行會陰側切，10例羊水污染，為縮短第二產程進行會陰側切，7例行產鉗助娩，6例發生新生兒窒息，經復蘇后評分滿意，后轉NICU 留觀。對絕對羊水過少孕婦，在第二產程常規準備新生兒搶救用物。產時注意后羊水流出量，再次確認是否存在絕對羊水過少。本組67例分娩后均診斷羊水過少，和產前B超診斷相符。

3.5 第三產程的護理胎兒前肩娩出后，縮宮素20單位肌注，促進宮縮，減少產后出血的發生。將胎兒情況告知孕婦及家屬，減少其不必要的擔心。協助產婦早哺乳，對羊水污染的新生兒注意吸吮情況，如有惡心、嘔吐等不適及時處理。

4 體會

羊水過少的發病機制尚未清楚，羊水生成及循環機制也尚未完全闡明。目前，羊水過少的主要原因認為和胎盤功能減退、羊膜病變、胎兒畸形及患病有關［4］。妊娠晚期的羊水過少在排除胎兒畸形和合并癥的情況下，主要考慮為胎盤功能減退引起［4］，足月妊娠羊水過少處理的關鍵在于分娩方式的選擇及陰道分娩的處理。在足月絕對羊水過少即AFI≤5cm 的處理上，大多數學者［2］報道，為了減少圍生兒的不良預后，立即剖宮產終止妊娠，使部分孕婦失去了陰道試產的機會，導致了剖宮產率的持續不降，也和目前我國降低剖宮產率的要求不相符合。周小燕［5］等報告，AI（羊膜腔灌注術）治療產時羊水過少可收到良好分娩結局和降低剖宮產率。我院在妊娠晚期絕對羊水過少的處理方面，在充分的分娩前評估的基礎上，即排出胎兒宮內缺氧的情況下，采取陰道分娩，收到良好的分娩結局。

［1］ 陳衛紅.羊水過少對不良圍產結局的影響及其治療［J］.中國優生與遺傳雜志，2007，15（4）：72-73.

［2］ 徐麗明.羊水過少的病因及臨產處理［J］.中國城鄉企業衛生，2011，12（6）：31-33.

［3］ 潘敏，零橫莉，雪麗霜.頭位胎膜早破孕婦臨產后體位的護理體會［J］.護士進修雜志，2010，25（20）：1881-1882.

［4］ 樂杰.婦產科學［M］.第7 版.北京：人民衛生出版社，2008：128-129.

［5］ 周小燕，薛秀珍.羊膜腔灌注治療孕期羊水過少的護理體會［J］.護士進修雜志，2007，22（13）：1227-1228.