瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡子宮切除患者呼吸力學的影響

高項羽，劉 喆，呂志峰，袁 鋒，付紅光，孫 凱

(1.南陽市中心醫院 麻醉科 河南南陽 473001;2.河南中醫學院第一附屬醫院 麻醉科 河南鄭州 450000;3.鄭州大學第二附屬醫院麻醉科 河南鄭州 450014)

全麻下實施腹腔鏡全子宮切除術，由于手術時間長、手術體位(頭低臀高位，trendelenburg position，簡稱T位)、腹腔CO2充氣以及高碳酸血癥等綜合因素使患者呼吸、循環和內分泌系統病理生理發生顯著改變［1］，易出現特殊的問題:引起氣道壓升高，肺順應性下降及耳朵氣壓傷［2］，給患者產生有害影響。本研究旨在探討瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注全身靜脈麻醉對腹腔鏡子宮切除患者呼吸力學的影響，為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市中心醫院2011年1月至2013年1月ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡45～60歲、體質量50～70 kg，擬在全身麻醉下擇期行腹腔鏡子宮切除術患者80例。利用計算機產生的隨機數表將患者分為兩組:丙泊酚組(PR組，n=40)和七氟烷組(SR組，n=40)。排除吸煙、心血管疾病、肺部疾病以及病態肥胖癥(超過理想體重20%)的患者。兩組患者一般情況、手術時間、液體出入總量差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食禁飲。入室后補充術前禁飲禁食喪失液體量(乳酸鈉林格液8～12 ml/kg)。PM-7000型邁瑞監護儀監測 BP、HR、SpO2和ECG。腦電檢測儀監測腦電雙頻指數(BIS值)。插管成功后Ohmeda麻醉機監測呼吸末二氧化碳(PETCO2)和肺泡氣最低有效濃度(MAC)。SR組誘導采用6%七氟烷(批號:12021934，江蘇恒瑞醫藥)，氧流量5 L/min，靜脈緩慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg;PR組誘導采用靜脈靶控輸注丙泊酚3 μg/kg(批號:0810203，四川蜀樂藥業公司)，其余藥物同SR組。面罩加壓給氧去氮，待BIS值降至60以下時行氣管插管(ID#7.5)，連接Ohmeda麻醉機行容量控制通氣，術中設定TV 8 ml/kg，RR 14次/min，I∶E為1∶2，術中 SpO2波動在98%～100%，PETCO2波動在30～45 mmHg。術中麻醉維持PR組以丙泊酚效應室濃度3 μg/ml靶控輸注，SR組以2%～3%七氟烷持續吸入，兩組均恒速輸注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。術中維持BIS值在40～60。氣腹壓維持在12 mmHg左右，頭低位約20°。

1.3 監測指標 術中連續監測 BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2及BIS值。分別于插管后5 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、T體位后5 min(T3)，氣腹后30 min(T4)及氣腹停止后5 min(T5)，用旁流通氣監測法監測兩組患者各時點的潮氣量(VT)、氣道壓(Paw)、氣道峰壓(Ppeak:PIP)，計算肺泡動態順應性(Cdyn)。其中:［Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)］。

1.4 統計學處理 應用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較使用獨立t檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點呼吸動力學變化比較 兩組患者呼吸動力學與T1相比:T2，T3和T4Ppeak和Paw顯著升高，Cdyn明顯降低(P＜0.05);兩組患者各時點呼吸動力學T3和T4與T2相比無明顯變化，T5時各指標回歸到與T1相近的水平(P＞0.05);與P組比較，S組各時點的PIP、Cdyn差異無統計學意義(P＞0.05)，T2，T3和T4時 S組Paw 低于 P組(P＜0.05)。

表1 兩組患者各時間點呼吸動力學變化比較(±s，n=40)

表1 兩組患者各時間點呼吸動力學變化比較(±s，n=40)

注:與T1點比較，*P＜0.05;與P組比較，△P＜0.05。

指標 時點 PR組 SR組PIP/(cmH2O) T115.4±3.1 14.5±2.7 T2 24.5±5.2* 23.6±5.1*T3 25.2±4.9* 23.7±5.1*T4 27.2±5.0* 25.3±4.7*T5 17.9±3.3 17.7±3.4 Cdyn/(ml/cmH2O) T1 63.2±15.7 63.3±14.4 T2 33.7±10.2* 35.6±12.8*T3 31.4±9.2* 33.3±11.3*T4 30.3±10.2* 30.8±7.1*T5 51.5±12.2 51.0±13.5 Paw/(cmH2O) T1 9.7±2.8 8.3±2.7 T2 12.6±5.7* 10.9±4.2＊△T3 12.8±5.4* 10.4±3.3＊△T4 12.1±4.4* 10.2±3.5＊△T58.6±2.6 7.4±1.9

3 討論

與傳統開腹子宮切除術相比，腹腔鏡子宮切除術具有創傷小、出血少、恢復快等優點而被廣泛開展。在實施過程中建立CO2氣腹并使患者置于T體位，改變患者的呼吸力學，增加呼吸道阻力，降低肺順應性［3］。其原因可能是腹腔鏡手術的患者在CO2氣腹及重力的作用下，腹內壓上升，膈肌上抬，并增加胸內壓［4］;膈肌運動受限，使肺容量減少、胸肺順應性下降、氣道阻力明顯增加，肺通氣也隨之下降［5］;T位后膈肌進一步上移，壓迫肺基底段，肺下部的擴張受限，氣道阻力進一步增加，肺通氣量和功能余氣量進一步減少［6］。

本實驗中，氣腹后兩組患者的氣道壓較氣腹前均明顯升高，氣腹停止后降至正常水平。但在兩組患者各時點對比中可發現，氣腹后5 min、氣腹T體位后5 min，氣腹后30 min時點七氟烷組的Paw小于丙泊酚組。其原因可能與吸入麻醉藥具有舒張氣管的作用有關，機制如下:七氟烷是已知的作為抑制氣道迷走神經反射支氣管擴張劑，直接松弛支氣管平滑肌并具有抗氣道收縮的保護作用，類似于其他吸入麻醉藥。Peratoner等［8］報道七氟烷顯著降低腹腔鏡手術Paw。Paw升高引起氣壓傷進而導致肺損傷。本實驗中七氟烷組氣腹后的Paw小于丙泊酚組，表明七氟烷組在預防肺損傷方面較丙泊酚組更有效。氣腹后兩組患者的肺泡動態順應性較氣腹前均明顯降低，平臥位氣腹停止后回歸至正常水平，兩組患者各時點對比差異無統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除手術中，氣腹及體位對患者的呼吸動力學有明顯的影響，七氟烷麻醉對呼吸力學影響較小，是一種理想的麻醉方法。在未來，我們需要對那些由于肥胖或慢阻肺疾病導致肺儲備受限的患者進行進一步的對照研究。

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