53例鼻內鏡下鼻中隔成形術的療效分析

佟慶峰

撫順市第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧撫順 113004

鼻中隔偏曲可引起鼻塞、鼻出血、頭痛等多種癥狀。傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲黏膜下切除術是在半盲下操作，由于個體差異及鼻中隔后端偏曲部位較深，術中易撕裂或損傷鼻中隔黏膜，導致術后鼻腔粘連、血腫或鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為探討鼻內鏡下鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲的方法和經驗，該院2009年6月—2012年12月采用鼻內鏡下鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲53例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組經臨床癥狀與體征、鼻內鏡及鼻竇CT掃描檢查確認為鼻中隔偏曲53例，其中，男31例，女22例；年齡21～59歲，平均36.3歲；病程3個月～10 余年，平均3.3年。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞28例，鼻出血16例，頭痛9例。其中，單純鼻中隔偏曲24例，合并鼻竇炎21例（其中合并鼻息肉者13例），合并鼻甲肥大者17例（合并鼻竇炎和鼻甲肥大9例）。

1.2 手術方法

采用鼻內鏡及攝像監(jiān)視系統(tǒng)，在局麻或全麻下手術。患者仰臥位。手術切口較靈活，一般于偏曲部位前方做一垂直切口；對于大C或S 形偏曲可采取常規(guī)killian 切口；如有低位偏曲，切口適當向鼻腔底部延伸，長度大于偏曲部位3～5 mm。切開黏膜后，用剝離子沿黏軟骨膜下鈍性剝離至暴露整個偏曲部位后約1.0 cm。原切口后方2～3 mm 處切開軟骨層，并分離對側黏骨膜，范圍和左側相同。插入鼻中隔牽開器，回旋刀切取偏曲的鼻中隔軟骨，咬骨鉗去除偏曲的篩骨垂直板、梨狀骨。如為低位偏曲，鑿去偏曲的腭骨鼻嵴。偏曲徹底矯正后，沖洗術腔，黏膜復位，縫合切口，雙側鼻腔紗條填塞。有下鼻甲肥大者，行下鼻甲部分切除術；伴有鼻竇炎或鼻息肉的患者采取鉤突入路開放鼻竇、摘除鼻腔及鼻竇息肉。

1.3 療效評定標準

療效評定標準[2]：①治愈：原有臨床癥狀消失，鼻腔阻塞癥狀和引起鼻部疾病的病因、誘因解除，如鼻出血、鼻塞、反射性頭痛等緩解；②好轉：患者自覺癥狀較術前減輕，鼻塞由持續(xù)性轉化為交替性，或變應性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；③無效：癥狀無好轉。

2 結果

該組患者經鼻內鏡下鼻中隔矯正術治療后，治愈39例（73.6%），好轉14例（26.4%）。總有效率達100.0%。術后隨訪6～24個月，行常規(guī)及鼻內鏡檢查無鼻外形改變(如鼻小柱回縮、鼻底增寬)、鼻腔粘連、鼻中隔穿孔和腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見病，癥狀因鼻中隔偏曲的程度、類型及部位不同而異。部分患者可無癥狀，大部分患者有一側或雙側鼻塞，低位棘突或嵴突的患者有鼻出血、反射性頭痛等癥狀，高位偏曲可壓迫致中鼻甲外移，中鼻道狹窄妨礙鼻竇引流導致鼻竇發(fā)生和反復發(fā)作，而鼻中隔后段偏曲則會引起頻發(fā)、難治性鼻出血[3]。治療鼻中隔偏曲最有效的方法是手術矯正。

傳統(tǒng)鼻中隔偏曲黏膜下切除術受患者體位及額鏡照明影響，對鼻中隔全貌很難看清。在對高位、后段鼻中隔偏曲的矯正中，由于手術部位深在，視野不清，操作受限且準確性差，極易損傷和撕裂黏膜，并且偏曲可能得不到完全矯正，造成術后部分患者鼻腔通氣障礙改善不明顯，發(fā)生鼻腔粘連、鼻中隔血腫或鼻中隔穿孔等并發(fā)癥[1，4]。現(xiàn)在多采用鼻中隔成形術，既矯正鼻中隔偏曲，又能盡可能保留鼻中隔軟骨的支架作用[5]。

使用鼻內鏡鼻中隔成形術的體會是：①與傳統(tǒng)手術相比，鼻內鏡下鼻中隔成形術有照明好、術野清晰等優(yōu)點，特別是對后端、高位偏曲暴露不充分者有較大的優(yōu)勢。②手術在鼻內鏡直視下操作，可清楚顯示軟骨與骨結合處及其間的“錯茬交接”和纖維粘連帶，這與王榮光[6]的報道一致。③術中較易分辨和剝離粘連處，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，并且對并發(fā)鼻腔、鼻竇疾病患者可同時施行相應的鼻內鏡手術。④根據(jù)偏曲部位不同，可選擇相應切口，損傷范圍小，手術時間明顯縮短，出血少，手術引起的并發(fā)癥也相應減少。⑤該組治愈39例，好轉14例，總有效率達100.0%，術后隨訪檢查無并發(fā)癥發(fā)生，說明鼻內鏡下鼻中隔成形術是值得信賴的術式。

雖然在鼻內鏡下鼻中隔成形術，克服了傳統(tǒng)手術的諸多不足。但也注意到，鼻內鏡僅僅為手術視野延伸創(chuàng)造了條件，具體操作仍要小心謹慎。①剝離器確認在黏軟骨膜下，這是保證黏膜分離時不被撕破的關鍵。②剝離器凹面朝向并緊貼鼻中隔軟骨與骨面，用其兩側緣上下劃動逐漸向后進行分離，而不是用剝離器的頂端去分離，否則易造成黏膜撕裂。③分離鼻中隔軟骨與各骨嵴接縫處，切忌暴力分離，可用刀刃將橫穿的纖維切開，再繼續(xù)分離。④分離棘或嵴突時，可從四周向最突出處分離，或切除已游離對應凹面的軟骨，使兩側的黏軟骨膜間的腔隙變寬，再分離嵴或棘突的最突出部分就不容易損傷黏膜[7]。⑤咬除偏曲的篩骨垂直板時禁忌搖晃和暴力撕扯，以免損傷篩骨水平板導致腦脊液鼻漏。

綜上所述，鼻內鏡下鼻中隔成形術優(yōu)于傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下矯正術，在實際的臨床工作中值得推廣應用。

[1]宋桂林，周非.鼻內窺鏡下鼻中隔成形術臨床評價[J].醫(yī)學臨床研究，2008，8（25）：1390-1391.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：602.

[3]吳新權，張孝之.鼻內窺鏡聯(lián)合電鉆行鼻中隔偏曲再次矯正術[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2006，1（1）:34-35.

[4]陳爽，黃正強，黃岳，等.鼻內窺鏡下鼻中隔成形術126例的臨床療效分析[J].廣西醫(yī)學，2008（30）：1600-1602.

[5]孔維佳，周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：298-299.

[6]王榮光.窺鏡下鼻中隔成形術[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(6):452-453.

[7]魏新邦，劉秉壽，陸書昌，等.耳鼻咽喉進修醫(yī)師必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:312.