微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折24例臨床療效觀察

高尚武　任耀　張開　張凱

[摘要] 目的 探討跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療臨床效果。 方法 該次選擇24例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者作研究對象，均為該院2012年5月—2013年5月骨科收治，采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療，并就術(shù)后情況與常模比較。 結(jié)果 對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；鎖定板內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)骨折；效果觀察

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0106-02

臨床骨科常見骨折類型中，跟骨關(guān)節(jié)骨折占一定病發(fā)比率，目前尚未達(dá)成最佳治療方案選擇共識。采用傳統(tǒng)方法治療，預(yù)后不佳，且操作質(zhì)量的好壞對病殘率有直接影響。因跟骨關(guān)節(jié)骨折多有強(qiáng)大暴力所致，在類型上相對復(fù)雜，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，易有距下關(guān)節(jié)炎、切口感染、骨髓炎、皮瓣壞死等并發(fā)癥合并，患者耐受性較差。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，鎖定板內(nèi)固定治療逐漸完善，漸在跟骨關(guān)節(jié)骨折治療中發(fā)揮重要作用[2]。該研究選擇2012年5月—2013年5月相關(guān)病例，就微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療效果展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次共選擇研究對象24例，均為該院骨科收治，男14例，女10例，年齡23～57歲，平均（40.2±2.3）歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷15例。常規(guī)術(shù)行足正、斜位及跟骨軸、側(cè)位X線攝片，以對足部其它合并骨折排除；應(yīng)用CT平掃行跟骨檢查，實(shí)施三維重建，對骨折類型加以明確。均為閉合性骨折，依據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。術(shù)前Cissane角平均（78～100）°，Bohler角平均（8～20）°。患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法

入院后，患肢即用石膏托行內(nèi)翻位固定，對病情詳細(xì)評估，并對癥處理，至腫脹明顯消除，皮膚有皺紋出現(xiàn)時，行手術(shù)治療。具體手術(shù)操作：協(xié)助患者取側(cè)臥位，行腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取止血帶輔助完成手術(shù)。在外側(cè)取“L”形手術(shù)切口，切口縱軸位于外踝后緣尖與足底面1/3～1/2處選擇，切口橫軸拉于外踝尖與足底面1/3～1/2處選擇；垂直切開患者皮膚，至骨膜下，向上掀起全層皮瓣，因皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，故掀起操作時，需確保腓骨長短肌腱完整；另外，將距骨、骰骨及腓骨用三枚克氏針固定，牽扯開三者，距跟關(guān)節(jié)于視野下顯露。首先將跟骨碎裂外側(cè)皮質(zhì)骨撬起并翻開，從下向上，應(yīng)用小骨膜剝離子，撬起于距下關(guān)節(jié)面分布的塌陷骨折，至復(fù)位。后將自體髂骨咬成小骨塊，填滿殘留骨缺損處，以可撐起塌陷關(guān)節(jié)面為度。后復(fù)位骨外側(cè)壁，從外向內(nèi)對跟骨外側(cè)壁用拇指不斷擠壓，糾正增寬的跟骨體部。在手術(shù)操作過程中，均采用C形臂透視檢查Broden位、跟骨側(cè)位及軸位，獲得滿意復(fù)位后，依據(jù)具體情況，選擇合適的鎖定鋼板，完成固定操作。手術(shù)結(jié)束后，取橡皮片于患者體內(nèi)放置引流，后皮下嚴(yán)密縫合，關(guān)閉手術(shù)切口，適當(dāng)加壓包扎。約行2周短腿石膏固定，依據(jù)引流量，將橡皮片在2～3 d內(nèi)拔除，若引流量較多，放置橡皮片時間可適當(dāng)延長。約2周后，可拆除石膏，協(xié)助并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)，向患者強(qiáng)調(diào)避免負(fù)重，以防引發(fā)意外，3個月后，可部分負(fù)重，同時需定時復(fù)查。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察術(shù)后Bohler角與 gissane角變化。并采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）及疼痛視覺模擬量表（VAS）評定術(shù)后改善情況，與常模組50例相關(guān)指標(biāo)比較。

1.4 效果評定

評定指標(biāo)包括功能、力線、疼痛3項(xiàng)內(nèi)容，分別占50分，10分，40分；優(yōu)：統(tǒng)計得分90～100分；良好：統(tǒng)計得分75～89分；一般及差：統(tǒng)計得分<75分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及 gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

研究顯示，針對有明顯移位的跟骨骨折，為采用微創(chuàng)鎖定板治療的絕對指征，以往多采用切開腹位內(nèi)固定術(shù)治療，在外側(cè)行“L”形擴(kuò)大切口操作，其優(yōu)勢在于距下關(guān)節(jié)面及跟骨可完整顯露，對腓腸神經(jīng)有保護(hù)作用，可使腓骨肌腱炎率降低，但此種方法創(chuàng)傷較大，術(shù)后有較高傷口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥率[3-4]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在臨床的廣泛開展應(yīng)用，為跟骨關(guān)節(jié)骨折治療開辟了新的途徑，但在適應(yīng)證的選擇上，微創(chuàng)手術(shù)相對嚴(yán)格，SandersⅡ型和簡單Ⅲ型骨折，為最佳適應(yīng)證，而關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折類型，微創(chuàng)治療效果多有限。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在手術(shù)時機(jī)的選擇，微創(chuàng)與其也存有差異，通常傷后4～5 d依據(jù)臨床情況對癥支持，促使腫脹消除，手術(shù)在軟組織條件改善后才可開展[5]。

跟骨關(guān)節(jié)骨折以使患者后足生物力學(xué)正常功能及特點(diǎn)可恢復(fù)為目的，復(fù)位為整個手術(shù)治療的關(guān)鍵，在行復(fù)位操作時，需注意恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、骨高度及Bohler角、跟骨寬度等，進(jìn)而促使腓骨肌腱功能恢復(fù)。通常情況下，骨折完成復(fù)位后，有骨缺損區(qū)遺留，若缺損較小，可不行植骨處理，若缺損面積>4 cm2，盡量行植骨操作，以加快骨折愈合[6]。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%，與周宇星等[6-8]相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳健榮，吳峰，溫建強(qiáng)，等. 微創(chuàng)小切口與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2011， 13（8）： 784-787.

[2] 孔建中，鄭立程，水小龍，等. 經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志. 2009（9）： 822-825.

[3] 施忠民，顧文奇，蔣垚. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（8）： 648-653.

[4] 施忠民，蔣垚. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（12）： 1089-1091.

[5] 譚萍娟，劉彥勛，賈斌. 有限切開微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的護(hù)理體會[J]. 臨床合理用藥雜志. 2013， 6（13）： 175-176.

[6] 周宇星. 微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報. 2010， 16（6）： 676-678.

[7] 孫濤，于瑞香，季東梅. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折28例臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2013， 11（9）： 541-542.

[8] 劉玉虎，孟建超，李宇光，等. 鎖定鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊. 2012， 39（17）： 5-6.

（收稿日期：2014-03-14）endprint

[摘要] 目的 探討跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療臨床效果。 方法 該次選擇24例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者作研究對象，均為該院2012年5月—2013年5月骨科收治，采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療，并就術(shù)后情況與常模比較。 結(jié)果 對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；鎖定板內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)骨折；效果觀察

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0106-02

臨床骨科常見骨折類型中，跟骨關(guān)節(jié)骨折占一定病發(fā)比率，目前尚未達(dá)成最佳治療方案選擇共識。采用傳統(tǒng)方法治療，預(yù)后不佳，且操作質(zhì)量的好壞對病殘率有直接影響。因跟骨關(guān)節(jié)骨折多有強(qiáng)大暴力所致，在類型上相對復(fù)雜，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，易有距下關(guān)節(jié)炎、切口感染、骨髓炎、皮瓣壞死等并發(fā)癥合并，患者耐受性較差。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，鎖定板內(nèi)固定治療逐漸完善，漸在跟骨關(guān)節(jié)骨折治療中發(fā)揮重要作用[2]。該研究選擇2012年5月—2013年5月相關(guān)病例，就微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療效果展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次共選擇研究對象24例，均為該院骨科收治，男14例，女10例，年齡23～57歲，平均（40.2±2.3）歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷15例。常規(guī)術(shù)行足正、斜位及跟骨軸、側(cè)位X線攝片，以對足部其它合并骨折排除；應(yīng)用CT平掃行跟骨檢查，實(shí)施三維重建，對骨折類型加以明確。均為閉合性骨折，依據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。術(shù)前Cissane角平均（78～100）°，Bohler角平均（8～20）°?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法

入院后，患肢即用石膏托行內(nèi)翻位固定，對病情詳細(xì)評估，并對癥處理，至腫脹明顯消除，皮膚有皺紋出現(xiàn)時，行手術(shù)治療。具體手術(shù)操作：協(xié)助患者取側(cè)臥位，行腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取止血帶輔助完成手術(shù)。在外側(cè)取“L”形手術(shù)切口，切口縱軸位于外踝后緣尖與足底面1/3～1/2處選擇，切口橫軸拉于外踝尖與足底面1/3～1/2處選擇；垂直切開患者皮膚，至骨膜下，向上掀起全層皮瓣，因皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，故掀起操作時，需確保腓骨長短肌腱完整；另外，將距骨、骰骨及腓骨用三枚克氏針固定，牽扯開三者，距跟關(guān)節(jié)于視野下顯露。首先將跟骨碎裂外側(cè)皮質(zhì)骨撬起并翻開，從下向上，應(yīng)用小骨膜剝離子，撬起于距下關(guān)節(jié)面分布的塌陷骨折，至復(fù)位。后將自體髂骨咬成小骨塊，填滿殘留骨缺損處，以可撐起塌陷關(guān)節(jié)面為度。后復(fù)位骨外側(cè)壁，從外向內(nèi)對跟骨外側(cè)壁用拇指不斷擠壓，糾正增寬的跟骨體部。在手術(shù)操作過程中，均采用C形臂透視檢查Broden位、跟骨側(cè)位及軸位，獲得滿意復(fù)位后，依據(jù)具體情況，選擇合適的鎖定鋼板，完成固定操作。手術(shù)結(jié)束后，取橡皮片于患者體內(nèi)放置引流，后皮下嚴(yán)密縫合，關(guān)閉手術(shù)切口，適當(dāng)加壓包扎。約行2周短腿石膏固定，依據(jù)引流量，將橡皮片在2～3 d內(nèi)拔除，若引流量較多，放置橡皮片時間可適當(dāng)延長。約2周后，可拆除石膏，協(xié)助并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)，向患者強(qiáng)調(diào)避免負(fù)重，以防引發(fā)意外，3個月后，可部分負(fù)重，同時需定時復(fù)查。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察術(shù)后Bohler角與 gissane角變化。并采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）及疼痛視覺模擬量表（VAS）評定術(shù)后改善情況，與常模組50例相關(guān)指標(biāo)比較。

1.4 效果評定

評定指標(biāo)包括功能、力線、疼痛3項(xiàng)內(nèi)容，分別占50分，10分，40分；優(yōu)：統(tǒng)計得分90～100分；良好：統(tǒng)計得分75～89分；一般及差：統(tǒng)計得分<75分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及 gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

研究顯示，針對有明顯移位的跟骨骨折，為采用微創(chuàng)鎖定板治療的絕對指征，以往多采用切開腹位內(nèi)固定術(shù)治療，在外側(cè)行“L”形擴(kuò)大切口操作，其優(yōu)勢在于距下關(guān)節(jié)面及跟骨可完整顯露，對腓腸神經(jīng)有保護(hù)作用，可使腓骨肌腱炎率降低，但此種方法創(chuàng)傷較大，術(shù)后有較高傷口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥率[3-4]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在臨床的廣泛開展應(yīng)用，為跟骨關(guān)節(jié)骨折治療開辟了新的途徑，但在適應(yīng)證的選擇上，微創(chuàng)手術(shù)相對嚴(yán)格，SandersⅡ型和簡單Ⅲ型骨折，為最佳適應(yīng)證，而關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折類型，微創(chuàng)治療效果多有限。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在手術(shù)時機(jī)的選擇，微創(chuàng)與其也存有差異，通常傷后4～5 d依據(jù)臨床情況對癥支持，促使腫脹消除，手術(shù)在軟組織條件改善后才可開展[5]。

跟骨關(guān)節(jié)骨折以使患者后足生物力學(xué)正常功能及特點(diǎn)可恢復(fù)為目的，復(fù)位為整個手術(shù)治療的關(guān)鍵，在行復(fù)位操作時，需注意恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、骨高度及Bohler角、跟骨寬度等，進(jìn)而促使腓骨肌腱功能恢復(fù)。通常情況下，骨折完成復(fù)位后，有骨缺損區(qū)遺留，若缺損較小，可不行植骨處理，若缺損面積>4 cm2，盡量行植骨操作，以加快骨折愈合[6]。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%，與周宇星等[6-8]相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳健榮，吳峰，溫建強(qiáng)，等. 微創(chuàng)小切口與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2011， 13（8）： 784-787.

[2] 孔建中，鄭立程，水小龍，等. 經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志. 2009（9）： 822-825.

[3] 施忠民，顧文奇，蔣垚. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（8）： 648-653.

[4] 施忠民，蔣垚. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（12）： 1089-1091.

[5] 譚萍娟，劉彥勛，賈斌. 有限切開微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的護(hù)理體會[J]. 臨床合理用藥雜志. 2013， 6（13）： 175-176.

[6] 周宇星. 微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報. 2010， 16（6）： 676-678.

[7] 孫濤，于瑞香，季東梅. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折28例臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2013， 11（9）： 541-542.

[8] 劉玉虎，孟建超，李宇光，等. 鎖定鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊. 2012， 39（17）： 5-6.

（收稿日期：2014-03-14）endprint

[摘要] 目的 探討跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療臨床效果。 方法 該次選擇24例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者作研究對象，均為該院2012年5月—2013年5月骨科收治，采用微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療，并就術(shù)后情況與常模比較。 結(jié)果 對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；鎖定板內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)骨折；效果觀察

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0106-02

臨床骨科常見骨折類型中，跟骨關(guān)節(jié)骨折占一定病發(fā)比率，目前尚未達(dá)成最佳治療方案選擇共識。采用傳統(tǒng)方法治療，預(yù)后不佳，且操作質(zhì)量的好壞對病殘率有直接影響。因跟骨關(guān)節(jié)骨折多有強(qiáng)大暴力所致，在類型上相對復(fù)雜，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，易有距下關(guān)節(jié)炎、切口感染、骨髓炎、皮瓣壞死等并發(fā)癥合并，患者耐受性較差。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，鎖定板內(nèi)固定治療逐漸完善，漸在跟骨關(guān)節(jié)骨折治療中發(fā)揮重要作用[2]。該研究選擇2012年5月—2013年5月相關(guān)病例，就微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療效果展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次共選擇研究對象24例，均為該院骨科收治，男14例，女10例，年齡23～57歲，平均（40.2±2.3）歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷15例。常規(guī)術(shù)行足正、斜位及跟骨軸、側(cè)位X線攝片，以對足部其它合并骨折排除；應(yīng)用CT平掃行跟骨檢查，實(shí)施三維重建，對骨折類型加以明確。均為閉合性骨折，依據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。術(shù)前Cissane角平均（78～100）°，Bohler角平均（8～20）°。患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法

入院后，患肢即用石膏托行內(nèi)翻位固定，對病情詳細(xì)評估，并對癥處理，至腫脹明顯消除，皮膚有皺紋出現(xiàn)時，行手術(shù)治療。具體手術(shù)操作：協(xié)助患者取側(cè)臥位，行腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取止血帶輔助完成手術(shù)。在外側(cè)取“L”形手術(shù)切口，切口縱軸位于外踝后緣尖與足底面1/3～1/2處選擇，切口橫軸拉于外踝尖與足底面1/3～1/2處選擇；垂直切開患者皮膚，至骨膜下，向上掀起全層皮瓣，因皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，故掀起操作時，需確保腓骨長短肌腱完整；另外，將距骨、骰骨及腓骨用三枚克氏針固定，牽扯開三者，距跟關(guān)節(jié)于視野下顯露。首先將跟骨碎裂外側(cè)皮質(zhì)骨撬起并翻開，從下向上，應(yīng)用小骨膜剝離子，撬起于距下關(guān)節(jié)面分布的塌陷骨折，至復(fù)位。后將自體髂骨咬成小骨塊，填滿殘留骨缺損處，以可撐起塌陷關(guān)節(jié)面為度。后復(fù)位骨外側(cè)壁，從外向內(nèi)對跟骨外側(cè)壁用拇指不斷擠壓，糾正增寬的跟骨體部。在手術(shù)操作過程中，均采用C形臂透視檢查Broden位、跟骨側(cè)位及軸位，獲得滿意復(fù)位后，依據(jù)具體情況，選擇合適的鎖定鋼板，完成固定操作。手術(shù)結(jié)束后，取橡皮片于患者體內(nèi)放置引流，后皮下嚴(yán)密縫合，關(guān)閉手術(shù)切口，適當(dāng)加壓包扎。約行2周短腿石膏固定，依據(jù)引流量，將橡皮片在2～3 d內(nèi)拔除，若引流量較多，放置橡皮片時間可適當(dāng)延長。約2周后，可拆除石膏，協(xié)助并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)，向患者強(qiáng)調(diào)避免負(fù)重，以防引發(fā)意外，3個月后，可部分負(fù)重，同時需定時復(fù)查。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察術(shù)后Bohler角與 gissane角變化。并采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）及疼痛視覺模擬量表（VAS）評定術(shù)后改善情況，與常模組50例相關(guān)指標(biāo)比較。

1.4 效果評定

評定指標(biāo)包括功能、力線、疼痛3項(xiàng)內(nèi)容，分別占50分，10分，40分；優(yōu)：統(tǒng)計得分90～100分；良好：統(tǒng)計得分75～89分；一般及差：統(tǒng)計得分<75分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及 gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

研究顯示，針對有明顯移位的跟骨骨折，為采用微創(chuàng)鎖定板治療的絕對指征，以往多采用切開腹位內(nèi)固定術(shù)治療，在外側(cè)行“L”形擴(kuò)大切口操作，其優(yōu)勢在于距下關(guān)節(jié)面及跟骨可完整顯露，對腓腸神經(jīng)有保護(hù)作用，可使腓骨肌腱炎率降低，但此種方法創(chuàng)傷較大，術(shù)后有較高傷口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥率[3-4]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在臨床的廣泛開展應(yīng)用，為跟骨關(guān)節(jié)骨折治療開辟了新的途徑，但在適應(yīng)證的選擇上，微創(chuàng)手術(shù)相對嚴(yán)格，SandersⅡ型和簡單Ⅲ型骨折，為最佳適應(yīng)證，而關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的骨折類型，微創(chuàng)治療效果多有限。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在手術(shù)時機(jī)的選擇，微創(chuàng)與其也存有差異，通常傷后4～5 d依據(jù)臨床情況對癥支持，促使腫脹消除，手術(shù)在軟組織條件改善后才可開展[5]。

跟骨關(guān)節(jié)骨折以使患者后足生物力學(xué)正常功能及特點(diǎn)可恢復(fù)為目的，復(fù)位為整個手術(shù)治療的關(guān)鍵，在行復(fù)位操作時，需注意恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、骨高度及Bohler角、跟骨寬度等，進(jìn)而促使腓骨肌腱功能恢復(fù)。通常情況下，骨折完成復(fù)位后，有骨缺損區(qū)遺留，若缺損較小，可不行植骨處理，若缺損面積>4 cm2，盡量行植骨操作，以加快骨折愈合[6]。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，對患者行平均12個月的隨訪，優(yōu)16例，良7例，一般1例，總優(yōu)良率為95.8%，與周宇星等[6-8]相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。與常模組50例比較，術(shù)后Bohler角及Gissane角改善，VAS評分降低、健康狀況評分提高情況均較理想，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，跟骨關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)鎖定板治療，可顯著提高治療效果，具較高安全性，緩解疼痛，改善患者健康狀況，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，具非常重要的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳健榮，吳峰，溫建強(qiáng)，等. 微創(chuàng)小切口與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2011， 13（8）： 784-787.

[2] 孔建中，鄭立程，水小龍，等. 經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志. 2009（9）： 822-825.

[3] 施忠民，顧文奇，蔣垚. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（8）： 648-653.

[4] 施忠民，蔣垚. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012， 14（12）： 1089-1091.

[5] 譚萍娟，劉彥勛，賈斌. 有限切開微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的護(hù)理體會[J]. 臨床合理用藥雜志. 2013， 6（13）： 175-176.

[6] 周宇星. 微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報. 2010， 16（6）： 676-678.

[7] 孫濤，于瑞香，季東梅. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折28例臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2013， 11（9）： 541-542.

[8] 劉玉虎，孟建超，李宇光，等. 鎖定鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊. 2012， 39（17）： 5-6.

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