胃腸道神經鞘瘤4例臨床病理分析及文獻復習

2014-11-15 22:40:14趙偉志葉曉霞

中外醫療 2014年17期

趙偉志　葉曉霞

[摘要] 目的探討胃腸道神經鞘瘤（GSs）臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷。方法對4例GSs患者臨床資料、病理形態、免疫表型進行觀察，結合文獻進行討論分析。結果 4例患者，平均年齡（61.3±9.9）歲，女3例，男1例。患者無特殊臨床癥狀和體征。影像學瘤體表現為界清的稍低密度均質實體灶。大體觀察腫瘤無包膜，界清，切面呈實性，有光澤感。鏡下瘤組織外圍均有豐富的淋巴細胞增生形成的淋巴細胞套，梭形瘤細胞呈交叉束狀排列，局部區域細胞核呈不顯著的柵欄狀，局灶可有顯著的核異型性，但核分裂罕見。腫瘤邊緣局灶區域可見瘤細胞分隔、包裹胃壁平滑肌現象。免疫組化顯示4例瘤細胞S-100、Vimentin呈彌漫強陽性，2例GFAP片灶性陽性，Ki-67陽性指數<3%，Desmin、CD34、CD117、DOG-1均為陰性。術后隨訪均未見復發或轉移。結論 GSs是胃腸道罕見的間葉源性良性腫瘤，掌握其相對特征性病理學形態結合S-100、CD117、CD34、DOG-1等標記物檢測有助于診斷和鑒別診斷。

[關鍵詞] 胃腸道神經鞘瘤；免疫組化；臨床病理分析；鑒別診斷

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0034-03

[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features， immune phenotype， the differential diagnosis of gastrointestinal schwannomas（GSs）. Methods The clinical data， pathological morphology and immune phenotype of 4 cases of GSs were observed， discussed and analyzed by combining with literature. Results The 4 patients， included 3 women and 1 man， mean age（61.3±9.9） years， with no specific clinical signs and symptoms. Imaging tumor showed clear bounded slightly low density homogeneous entity foci. The tumor had no capsule， the boundary was clear， the cross section was solid， glossy via gross observation. Under the microscope， lymphocyte sets， spindle tumor cells formed by rich lymphocytes proliferation in periphery of tumor tissue arranged in crossing fascicles， the nuclei in local area were not significant palisade， could have a significant focal nuclear atypia， but mitotic rare. Focal region of the tumor margin showed the tumor cells separating， wrapping the stomach muscle phenomenon. Immunohistochemistry showed that 4 cases of tumor cells S-100， Vimentin showed diffuse strong positive， 2 cases of focal piece GFAP positive， Ki-67 positive index was less than 3%， Desmin， CD34， CD117， DOG-1 were negative. Postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis. Conclusion GSs is a rare gastrointestinal mesenchymal benign tumor， grasping the relative characteristic pathologic morphology combined with S-100， CD117， CD34， DOG-1 and other markers contribute to the diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Gastrointestinal schwannomas； Immunohistochemistry； Clinical pathology analysis； Differential diagnosis

胃腸道神經鞘瘤（gastrointestinal schwannomas，GSs）罕見，僅占所有胃腸道間葉性腫瘤的2%～6%，占所有胃腫瘤的0.2%[1]。其臨床表現隨病變的大小和部位不同而異，腫瘤的大體與鏡下表現與其它胃腸道間葉性腫瘤，特別是胃腸道間質瘤（GISTs）相似，術前常難以明確診斷，易誤診。該研究回顧性分析2005年1月—2013年10月于該院行手術切除的4例GSs患者的臨床病理資料，并結合文獻對其臨床表現、病理形態特點、免疫表型、鑒別診斷、治療方法進行探討，側重于對病理形態特點的分析及與GISTs的鑒別，以提高對該罕見腫瘤的臨床病理診斷水平，防止誤診誤治，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集馬鞍山市中心醫院胃腸道原發性間葉源性腫瘤73例，根據腫瘤病理形態特點及免疫組化結果確診GSs4例，所有病例資料均完整，其中3例行胃部分切除，1例行結腸部分切除。并對患者進行了電話和門診隨訪。

1.2 方法

4例手術標本經4%中性緩沖甲醛固定，梯度酒精脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，常規切片，HE染色，采用光鏡觀察。選用S-100、Desmin、CD34、CD117、DOG-1、GFAP、Ki-67抗體進行免疫組化染色，采用S-P法，DAB顯色，免疫組化步驟均按照S-P即用型試劑盒說明書進行操作，用已知陽性切片做陽性對照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對照。抗體及試劑盒均購自福建邁新生物技術有限公司。

1.3 免疫組化陽性結果判讀

以腫瘤細胞出現棕褐色著色為陽性。S-100陽性定位于胞漿/胞核，Desmin、GFAP陽性定位于胞漿，CD34、CD117、DOG-1陽性定位于胞漿/胞膜，Ki-67陽性定位于胞核。

2 結果

2.1 臨床資料

4例患者，女性3例，男性1例，平均年齡（61.3±9.9）歲。3例發生于胃，臨床表現多為中上腹部疼痛，腹脹，黑便。1例發生于橫結腸，表現為排便不暢。病史2個月～3年，臨床術前診斷均為GISTs。術后隨訪5個月～9年，無1例發現復發或轉移。

2.2 影像及內鏡檢查

患者術前均行腹部CT檢查，腫瘤表現為稍低密度均質實體灶，境界清楚。術前均行內鏡檢查及活檢，均未作出明確診斷。見圖1。

2.3 病理檢查

巨檢：4例腫瘤均無包膜，與周邊組織界限清，位于胃腸壁黏膜下及肌壁間，切面呈實性，有光澤感，未見出血、壞死、囊性變等改變。病例2與病例4在胃黏膜面形成潰瘍。鏡檢：4例瘤組織外圍均有豐富的淋巴細胞增生形成的淋巴細胞套，其中3例有生發中心形成（圖2）。腫瘤由纖細或肥胖的梭形細胞組成，胞質淡嗜伊紅，胞核呈紡錘形，核的大小和形狀不一，局灶可有顯著的核異型性，或呈上皮樣改變，但核分裂罕見或缺乏（圖3）。腫瘤細胞多呈交叉束狀排列，局部區域細胞核呈不顯著的柵欄狀，細胞巢間為疏松的粘液樣間質（圖4），可見多少不等的膠原纖維并形成粗大或細小的梁狀結構。腫瘤組織與胃腸道橫紋肌分界較清，病例1與病例2在腫瘤邊緣局灶區域可見瘤細胞分隔、包裹胃壁平滑肌現象（圖5）。

2.4 免疫組化

4例腫瘤的S-100呈彌漫強陽性表達（圖6），Vimentin均陽性表達，2例GFAP片灶性陽性，Ki-67陽性指數小于3%。Desmin、CD34、CD117、DOG-1均為陰性。

GSs好發于中老年人，發病年齡10～81歲，女性稍多見[1，3]。GSs的臨床癥狀通常不典型，隨瘤體的大小和部位不同而異，多為上腹不適、腹痛、有粘膜潰瘍者可伴有黑便，或無癥狀于體檢時偶然發現。這些癥狀也可見于消化道其它疾病，臨床價值有限。影像學檢查GSs表現為黏膜下腫塊，界清，常均質性增強，囊性變，出血壞死少見[4]，這些特點有助于與GISTs的影像學鑒別，但實際工作中價值較小，由于GSs罕見，所以易誤診為GISTs。胃外生型瘤體，在影像檢查中甚至可誤診為肝脾腫瘤[5]。由于GSs瘤體位于粘膜下或肌壁間，所以內鏡檢查及活檢，也很難明確診斷。超聲內鏡對鑒別兩者也十分困難[6]。該組4例術前均行內鏡檢查及活檢，均未作出明確診斷。GSs術前正確診斷可能性較小，明確診斷主要依靠術后病理檢查。

3.2 病理形態特點

腫瘤巨檢邊界清楚，無真正包膜，但局部鏡下可見瘤細胞與周圍間質、平滑肌相互穿插，該組病例1與病例2在腫瘤邊緣局灶區域可見瘤細胞分隔、包裹胃壁平滑肌現象。伍健等[6]報道一組16例GSs中12例瘤體邊界呈灶性浸潤平滑肌，提示腫瘤的生物學行為可能為侵襲性生長[1，6]。觀察到瘤細胞分隔、包裹胃壁平滑肌的現象，只發生于瘤體邊界的淺表部位，且多組研究均顯示GSs預后良好，所以該研究認為這種現象可能是周圍間質、平滑肌陷入瘤體的現象，而不應理解為浸潤。腫瘤切面實性，很少出現出血、壞死、囊性變[1，5]。與軟組織神經鞘瘤相比，GSs組織學形態有自身的特點，無典型的Antoni A和B區，瘤細胞核無典型的柵欄狀排列，局部區域可呈不顯著的柵欄狀，通常沒有玻璃樣變的血管。鏡下最突出的特點是腫瘤周邊出現淋巴細胞套，并可有生發中心[1-7]，形成的原因尚不明，而軟組織神經鞘瘤無此現象，考慮可能與發生部位有關。該研究統計中外文獻報道的GSs共72例[1，3-7]，除一例于食道偶然發現的直徑0.4 cm的腫瘤外，余均可見腫瘤周邊出現淋巴細胞套，提示腫瘤周邊淋巴細胞套在GSs病理診斷中有重要價值。有些腫瘤局部瘤細胞核可出現顯著異型性，但核分裂少見或缺乏，不超過5/50 HPF，核染色質的分布也較均勻，這種異型性是一種退行性改變，并非其惡性變的指征，在軟組織神經鞘瘤也可觀察到這種現象。

3.3 免疫表型

瘤細胞彌漫強陽性表達S-100、Vimentin，局灶性S-100陽性不足以診斷GSs，這可能由另外一種間質腫瘤的正常神經成分所致。瘤細胞可表達GFAP，不表達Desmin、CD34、CD117、DOG-1。Ki-67陽性指數低，常小于3%，有異型性的瘤細胞核常為陰性，印證了這種異型性是一種退行性改變。

3.4 鑒別診斷

①GISTs ：GSs與GISTs的鑒別非常重要，因為即使GSs瘤體巨大且伴有局灶性異型時，它仍是良性腫瘤，GISTs則具有不同的生物學行為，WHO將其分為良性、不確定的惡性潛能和惡性三類，大約30% 的GISTs 臨床表現為惡性[8]。GISTs組織學上由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞排列成束狀或彌漫狀圖像，特征性表達CD117（95%），DOG-1（97.8%），大多數表達CD34（70%），局灶性表達平滑肌肌動蛋白（SMA，40%）和S-100蛋白（5%），通常不表達結蛋白（Desmin，2%） [9]。利用其免疫組化特點及腫瘤外圍無淋巴細胞套可與GSs鑒別。②平滑肌腫瘤：平滑肌瘤是食道最常見的間葉性腫瘤，發生于胃腸罕見。瘤細胞梭形，胞漿豐富紅染，當瘤細胞出現明顯異型、壞死、核分裂時要考慮平滑肌肉瘤，免疫組化肌源性標記（Desmin、MSA）彌漫強陽性表達，瘤體周邊缺少淋巴細胞套。③炎性肌纖維母細胞瘤：好發于兒童和年輕成人，腫瘤具多種成分，伴有多少不等的淋巴漿細胞浸潤和纖維化，可有淋巴濾泡，肌纖維母細胞呈梭形到上皮樣，免疫組化瘤細胞常ALK陽性，SMA大多陽性，S-100陰性[2]，可與GSs鑒別。④惡性外周神經鞘瘤腫瘤細胞異型性很大，常表現為高度富于細胞的肉瘤樣改變。endprint

3.5 治療和預后

手術完整切除腫瘤是目前治療該病唯一有效方法，對于粘膜下的小腫塊也可內鏡下摘除，向腔外生長的腫瘤可在腹腔鏡下切除[10]。GSs術后預后良好，該組病例術后未見復發或轉移。

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（收稿日期：2014-03-10）endprint