Rouviere溝引導定位對腹腔鏡膽囊切除術的應用價值研究

孫興華

目前, 腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我國施行多年。雖然有著創(chuàng)傷輕、恢復快、住院時間短等有點, 但仍有可能出現(xiàn)膽管損傷這一難以處理的并發(fā)癥。對膽囊三角的正確解剖是防止出現(xiàn)LC并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵所在。Rouciere溝屬肝門右側(cè)的肝裂, 是右肝僅有的解剖定位標志。安徽省全椒縣人民醫(yī)院從2011年1月～2014年1月對90例行腹腔鏡膽囊切除術的患者行Rouviere溝引導定位, 旨在探討Rouviere溝對于腹腔鏡膽囊切除術的應用價值。現(xiàn)把結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2011年1月～2014年1月所收治的由于膽囊病變而接受LC術的患者180例作為臨床研究對象, 所有患者均無腹部手術史。其中男76例, 女104例；年齡11～80歲, 平均(41.3±6.2)歲。慢性結(jié)石性膽囊炎146例, 急性結(jié)石性膽囊炎13例, 膽囊息肉21例。根據(jù)有無發(fā)現(xiàn)Rouviere溝將兩組患者分為Rouviere溝組和對照組兩組,每組均為90例。兩組患者在年齡、性別和疾病類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方式 兩組患者均采用氣管插管全麻。

1.2.1 Rouviere溝組建立四孔操作法, 人工氣腹壓力12～14 mmHg。在進鏡之后, 先從頭側(cè)和內(nèi)側(cè)將膽囊頸進行牽拉, 并充分暴露膽囊后三角。以Rouviere溝和延長線作為肝外膽管參照線?？拷黂ouviere溝, 緊貼著膽囊將切開腹側(cè)的漿膜,清晰顯示膽囊頸部與膽囊管的輪廓, 然后把膽囊頸向下與向側(cè)面進行牽拉, 同時沿膽囊頸-管連接部位把膽囊三角切開漿膜, 將膽囊前后三角漿膜做“V”字形打開, 在膽囊三角中采用分離鉗從左向右進行通過, 將膽囊三角中的脂肪與結(jié)締組織掏空。在確認膽囊三角中除了膽囊動脈與膽囊管外再無其他結(jié)構(gòu)進入到膽囊后, 鉗夾之后將膽囊動脈與膽囊管進行切斷。從膽囊床將膽囊剝離, 然后從劍突下切口將膽囊取出［1］。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)手術, 常規(guī)建立氣腹并采用四孔操作法。將粘連帶分離同時顯露膽囊三角, 將膽囊三角和膽囊后三角解剖后, 切除膽囊。

1.3 療效觀察 參考沈豐等［2］的相關療效觀察指標, 觀察兩組患者的手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率, 以比較兩組患者的手術效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理, 計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗, P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), Rouviere溝患者的手術時間比較短、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率較低。詳情見表1。

表1 兩組患者在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率比較

3 討論

近年來, 由于微創(chuàng)技術的發(fā)展, 腹腔鏡手術已經(jīng)成為膽囊良性疾病的治療金標準［3］。與傳統(tǒng)手術相比, 腹腔鏡能大大減輕患者的創(chuàng)傷, 加速術后恢復, 降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是良好的治療手段。但是, LC術仍有一定的并發(fā)癥風險, 其中最為常見和嚴重的是膽管損傷。若處理不慎, 還可能會造成膽管炎、肝功能衰竭、膽汁性肝硬化甚至死亡。膽管損傷不單處理困難、增加醫(yī)療成本、影響患者恢復, 而且還會引起不必要的醫(yī)療訴訟。因此, 在LC術當中, 如何采用有效、簡單的方法, 降低手術的風險, 是腹腔鏡手術時代眾醫(yī)療工作者的焦點。

在此前, 有學者長時采用膽囊淋巴結(jié)等標志以辨認膽囊動脈與膽囊管, 但這些標志通常都只會出現(xiàn)在病歷情況下,而不屬于固有的解剖標志, 因此普及性不強。本研究采用Rouviere溝作為引導定位以行腹腔鏡膽囊切除術。國外學者認為［4］, Rouviere溝或者線是腹腔鏡膽囊切除術當中膽囊三角的安全解剖起點, 其中容納右肝蒂, 約78%的患者都可以在肝門區(qū)看到此溝, 部分患者這條溝會融合為線, 超過90的患者都可以看到該線。

當根據(jù)Rouviere溝尋找出安全三角之后, 要向后打開腹膜, 然后向上前后對膽囊我進行分離, 而不要游離其他的結(jié)構(gòu)。打開膽囊后外側(cè)的腹膜返折可以暴露膽囊頸與膽囊管間的連接, 緊貼著膽囊壁進行分離, 盡可能靠近和膽囊的連接處盡力開膽囊管。當使用“V”字形打開了膽囊三角前后漿膜之后, 膽囊頸就有了良好的活動度, 并且令膽囊三角擴大,這樣有利于可以充分解剖膽囊三角。

當然, 有些患者可能無法發(fā)現(xiàn)Rouviere溝或者線, 此時可以在術中運用膽道造影進行引導, 發(fā)現(xiàn)效果與Rouviere溝相當［5］。因此從另一方面敘述, Rouviere溝引導定位能起到和膽道造影相關的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 運用Rouviere溝進行引導腹腔鏡膽囊切除術的安全性高, 可以顯著縮短手術時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹手術率, 因此保證了患者的安全, 為患者的安全性出現(xiàn)保證。

綜上所述, 作者認為采用Rouviere溝引導定位協(xié)助進行腹腔鏡膽囊切除術可以顯著縮短手術時間, 降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性, 值得在今后臨床工作當中推廣應用。

［1］蔡華杰,葉百亮,韓宇.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere溝解剖定位及其應用價值研究.中國實用外科雜志, 2012,32(3):229-231.

［2］沈豐,吳紅偉,孫少華.Rouviere 溝引導定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值.中國普外基礎與臨床雜志, 2013,20(7):804-805.

［3］肖竣,金肖丹,賀亞東.腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的分析.浙江臨床醫(yī)學, 2007,9(2):171-172.

［4］Hugh TB, Kelly MD,Mekisic A.Rouviere’s sulcus:A useful Land mark in Laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg, 1997,84:1253-1254.

［5］張建軍,張志勇,江細民.探討腹腔鏡膽囊切除術中預防膽道損傷的對策.醫(yī)學信息, 2006,19(2):297-298.