后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石的臨床分析

張士龍

近年來, 腹腔鏡技術因其微創性和高效性已經取代傳統開放性手術被廣泛應用于輸尿管結石的臨床治療。作者在此對河南省鄭州市人民醫院泌尿外科2010年9月～2013年6月期間行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床實例進行研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選96例患者均經CT、B超、腎盂造影或靜脈尿路造影確診為輸尿管結石, 男53例, 女43例, 年齡29～81歲, 平均56.3歲。結石直徑11～36 mm, 平均(16.9±5.1)歲。病程1個月～15年, 平均(2.9±0.8)年。結石部位為：輸尿管上段52例, 中段44例。臨床檢查可見明顯的腎盂腎盞積水, 結石部位輸卵管不同程度擴張, 其中6例合并重度腎積水, 14例合并明顯腎功能損傷。治療史：73例無治療史,12例行沖擊波碎石術無效, 11例行經皮腎鏡手術治療無效。排除標準：有腹部或腹膜后手術史, 有腸粘連癥狀或有腸粘連誘因, 合并腹膜炎、腹水、全身出血性疾病。根據治療方法將患者均分為兩組, 組別間在上述患者基本資料上差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 術前進行常規麻醉(氣管插管)、消毒, 留置導尿管, 腹腔鏡選用Storz型(產自德國史托斯), 進行KUB常規結石定位片。

1.2.1 經腹腔組 患者取側臥位, 經臍穿刺氣腹針, 構建二氧化碳氣腹, 壓力為2.0 kPa。置入觀察鏡仔細檢查有無腹腔臟器損傷, 其后在觀察鏡直視下, 于患側鎖骨中線距臍部10 cm上方和下方分別穿刺置入2個trocar。在結腸旁溝處切開腹膜進行后腹腔鏡常規手術操作。

1.2.2 經腹膜組 患者呈90°側臥, 于腋中線髂嵴上方2 cm處做一長2 cm的切口, 鈍性分離肌層和腰背筋膜, 進入后腹腔間隙, 用手推開腹膜至前內側, 構建成能置入水囊的腹膜后間隙。充500 ml左右水于乳膠手套氣囊內, 置入間隙內2 min后拔除。在12肋下腋后線部位切開皮膚, 置入10 mm trocar后縫線固定。進入后腹腔后, 仔細探查結石部位,明確病灶后鉗夾輸尿管以避免結石移動。縱向切開輸尿管壁后鉗出結石, 對癥處理原發性疾病。用導管確認輸尿管是否通暢, 后拔除導管, 自切口處將斑馬導絲經輸尿管插入膀胱,再經導絲將雙J管插入膀胱, 其后拔除導絲。將雙J管一端插入腎盂, 縫合切口肌層及周圍組織。用生理鹽水清洗術腔,無明顯滲血或漏尿后退出trocar, 縫合切口。

1.3 統計學方法 用SPSS16.0進行數據分析, 計量資料用均值±標準差(±s)表示, 用t檢驗, 以α=0.05為水準。

2 結果

術后隨訪2～12個月, 平均隨訪6.3月, 結果顯示, 96例患者術后經B超、腎盂造影復查均顯示結石消失, 腎盂積水及腎功能較術前明顯好轉, 輸尿管切口處無狹窄案例, 術后無結石和炎性息肉復發, 手術均成功。并發癥上, 經腹腔組出現皮下氣腫2例, 經腹膜組出現皮下氣腫2例、漏尿各1例,經對癥處理后癥狀均消失。兩組在圍術期主要觀察指標上差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組圍術期主要觀察指標比較［±s， n(%)］

表1 兩組圍術期主要觀察指標比較［±s， n(%)］

組別 n 手術時長(min) 住院時長(d)術中出血量(ml)術后引流管拔除時間(d)并發癥經腹腔組 48 71.6±12.6 6.0±2.3 59.3±20.6 4.1±1.7 2(4.2)經腹膜組 48 76.8±16.8 6.2±2.8 57.6±19.8 3.8±1.1 3(6.3)

3 討論

輸尿管結石占泌尿系統結石的比重高達50%, 其中約70%的結石可以由身體代謝自行排出［1］。但不能自行排出的結石(體積大、質地堅硬、結石被肉芽組織包圍等)必須經由手術方式取石。腹腔鏡取石術自上世紀90年代起開始應用于臨床, 經過腹腔鏡技術的不斷發展, 該種術式治療輸尿管結石的臨床療效被得到廣泛認可。本文中, 2中入路方式的腹腔鏡手術均成功進行, 手術和住院時間短, 術中出血量小, 術后恢復快, 充分證明了后腹腔鏡手術治療輸尿管結石的微創性和高效性。

本文主要對經腹腔和經腹膜后兩種腹腔鏡術的入路方式進行比較, 結果顯示, 兩種入路方式在手術效果及主要觀察指標上差異無統計學意義。經腹組的操作空間更大, 視野也更加清晰, 容易定位病灶, 且能在取石的同時處理其它病變,但其缺點是找尋輸尿管上段及結石時需要游離結腸、切口后腹膜等, 容易干擾腹腔臟器, 導致腸麻痹、腹膜炎、腸管損傷等并發癥［2］。經腹膜后途徑則比較符合泌尿系統的解剖結構, 入路簡捷, 不需切開后腹膜, 不會干擾腹腔, 術中分離的組織較少, 對術腔及周圍組織的損傷輕, 能夠最大限度的避免術后并發癥［3］。但其缺點在于trocar周圍易漏氣, 容易導致皮下氣腫, 操作空間較狹窄, 解剖標志不清, 手術難度加大。

綜上所述, 作者認為, 腹腔鏡手術治療輸尿管結石的有效性值得認可, 具有更加廣泛的臨床應用前景。經腹腔和經腹膜后兩種入路方式的手術效果均十分理想, 且在臨床療效、微創性和安全性上差異無統計學意義。2種入路方式各有優缺點。腹腔鏡入路方式的選擇需要術者科學、準確評估患者病況, 更好地選擇適應證。該種術式還對術者的手術操作技巧和經驗提出了更高的要求, 需要術者不斷的提升手術技能,以最大程度地提高手術效果, 促進患者康復,

［1］張旭.后腹腔鏡輸尿管切開取石術.臨床泌尿外科雜志, 2012,18(6):327.

［2］張經中.腹腔鏡經腹膜后輸尿管切開取石術.中國內鏡雜志,2011, 10(10):71.

［3］楊江根.經腹與經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的比較.中國微創外科雜志, 2010,6(11):883.