脊柱手術醫源性脊髓損傷的相關因素回顧性分析及預防措施

王文君++++++宋文萍

[摘要] 目的 探討脊柱手術過程中發生醫源性脊髓損傷的相關危險因素，并提出預防措施，以期能為臨床減少醫源性脊髓損傷的發生提供一定的參考。方法 以脊柱手術發生醫源性脊髓損傷的58例患者為脊髓損傷組，以1：3的比例隨機抽取脊柱手術未發生醫源性脊髓損傷的174例患者為無脊髓脊髓組，回顧性分析可能引起脊髓損傷的相關危險因素。結果 該院脊柱手術醫源性脊髓損傷發生率為0.66%；高血壓、糖尿病、術前牽引、椎管內突出物與硬膜粘連、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作、術中使用甲基強的松龍兩組之間比較差異有統計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示合并有高血壓、合并糖尿病、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作是引起患者患者發生醫源性脊髓損傷的危險因素差異有統計學意義（P<0.05），術前牽引、術中使用甲基強的松龍是降低醫源性脊髓損傷的保護因素差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 脊柱手術過程影響脊髓損傷發生的因素較多，應避免危險因素采取保護因素以減少醫源性脊髓損傷的發生。

[關鍵詞] 醫源性脊髓損傷；脊柱手術；危險因素；Logistic回歸分析；預防

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0001-03

醫源性脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）為脊柱手術最為嚴重的并發癥之一，其發生率不高，但是一旦發生無論是保守還是非保守治療均無法有效的改善患者脊髓損傷后的神經功能的恢復，因而脊髓損傷會嚴重影響到患者的后期生活質量[1-3]，給其家庭及自身帶來嚴重的心理及經濟負擔。為探討脊柱手術過程中發生醫源性脊髓損傷的相關危險因素，該研究對該院2001年1月—2013年12月期間行脊柱手術的患者臨床資料進行了回顧性分析，并且提出預防措施，以期能為臨床減少醫源性脊髓損傷的發生提供一定的參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院行脊柱手術的患者資料，入選標準：①患者在入院后接受了脊柱手術。②術前脊髓功能穩定。③臨床資料完整者。④初次行脊柱手術者。根據入選標準共有8 824例患者納入該研究，其中男性4 731例，女性4 093例，年齡12～84歲，頸椎2 317例，胸椎2 751例，腰椎3 756例；術前診斷所患脊柱疾病有椎間盤突出癥、骨折脫位、畸形、腫瘤、黃韌帶骨化癥、椎管狹窄癥等。將術后發生脊髓損傷的患者作為脊髓損傷組，在術后無脊髓損傷的患者中按照1：3的比例隨機抽取對照病歷，為無脊髓損傷組。醫源性脊髓損傷的標準[4]：①患者術后發生脊髓感覺、運動或自主神經功能暫時性或永久性的下降。②可以通過醫源性的因素解釋脊髓損傷的原因。③如患者發生馬尾損傷則不納入脊髓損傷組。

1.2 方法

將所有脊柱手術患者的病歷進行整理，先將符合該研究納入標準的患者病歷單獨整理，根據分組方法找出其中發生術后脊髓損傷的患者病歷，根據抽樣方法及抽樣比例抽取對照例數，對對照的無脊髓損傷患者及發生脊髓損傷患者以下因素進行統計：患者年齡、性別、病程的急緩、術前所患脊柱疾病、其他合并癥、術前降壓、術前牽引、術中使用雙極電凝器、手術時間、引流情況、使用明膠海綿或骨臘、甲基甲基強的松龍的使用、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作等，對以上因素進行后期在整理分析。

1.3 統計方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 脊髓損傷的發生率及兩組入選患者一般資料

患者行脊柱手術后發生脊髓損傷者共58例，脊髓損傷發生率為0.66%，其中男性32例、女性26例，年齡<60歲者18例，≥60歲40例，頸椎13例、胸椎18例、腰椎27例；無脊髓損傷組共入選患者174例，其中男性114例、女性60例，年齡<60歲者57例，≥60歲117例，頸椎36例、胸椎59例、腰椎79例。

2.2 脊髓損傷組與無脊髓損傷組臨床因素比較

將兩組患者相關臨床因素進行比較結果顯示兩組患者性別、年齡、病程、手術部位、心臟病、脊柱畸形、手術時間之間比較差異無統計學意義（P>0.05），高血壓、糖尿病、術前牽引、椎管內突出物與硬膜粘連、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作、術中使用甲基強的松龍兩組之間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 醫源性脊髓損傷的危險因素多因素Logistic回歸分析

將高血壓、糖尿病、術前牽引、椎管內突出物與硬膜粘連、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作、術中使用甲基強的松龍作為自變量，以患者出現術后的脊髓損傷為因變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示合并有高血壓、合并糖尿病、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作是引起患者患者發生醫源性脊髓損傷的危險因素差異有統計學意義（P<0.05），術前牽引、術中使用甲基強的松龍是降低醫源性脊髓損傷的保護因素差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

脊柱手術是專業性強的外科領域，椎間盤突出、脊柱骨腫瘤、黃韌帶骨化癥、椎管狹窄癥等脊柱疾病均可通過外科手術治療，但是如術者對脊柱解剖特點不了解及操作技術不成熟，手術會造成患者出現醫源性的脊髓損傷。文獻報道[4]顯示，脊柱手術醫源性脊髓損傷的發生率一般在0.5%左右，該院回顧性分析結果顯示該院脊柱手術患者醫源性脊髓損傷發生率為0.66%，醫源性脊髓損傷雖然發生率不高，但是一旦發生則會對脊髓形成壓迫、再灌注損傷等，出現感覺、運動、自主神經障礙，部分患者呈現截癱或不完全癱瘓，對患者后期生活質量影響極大。

文獻報道顯示[5-7]，在脊柱手術中如采取階段動脈結扎或栓塞、脊柱畸形三維矯形等操作時患者發生醫源性脊髓損傷的風險性較大，該研究回顧性分析結果顯示合并高血壓、合并糖尿病、脊髓MRIT2高信號、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作是引起患者發生醫源性脊髓損傷的主要危險因素，而術前牽引、術中使用甲基強的松龍是降低醫源性脊髓損傷的保護因素。合并高血壓的患者在術前需要進行控制性降壓治療，節段動脈結扎或栓塞是減少術中出血常用的方法，以上措施均會影響到脊髓血流量的供應，并且通過影響白三烯、血栓素A2等血管活性物質而導致血管閉塞，缺血還會通過影響SCBF調節機制則出現血管收縮加重脊髓缺血[8]。患者合并有糖尿病時其氧化能力會降低，對氧自由基的清除作用下降，血液動力學相對會處于高粘狀態，因而脊髓的缺血情況會相對較為嚴重[9]。術中使用雙極電凝器及椎管內使用骨蠟或明膠海綿均是為了起到術中止血的目的，但以上操作在起到止血作用的同時還會對脊髓形成壓迫作用，也會引起脊髓神經部分功能受損[10]。三維矯形操作是對畸形脊柱畸形牽拉矯形的方法，但是牽拉不當也會引起脊髓的損傷。術前牽引與術中甲基強的松龍的使用有助于降低醫源性脊髓損傷，分析原因可能是術前的脊柱牽引能促使存在病變的黃韌帶伸展變薄、椎板后變得相對光滑一些[10]，因而可以減少術中發生脊髓損傷的幾率；甲基甲基強的松龍具有抗炎、抗氧化、免疫抑制等作用，臨床研究已經證實在術中使用甲基強的松龍具有保護脊髓的作用[11]，其機制主要為維持神經的血供、減少神經組織細胞的纖維退化，增強神經細胞及神經元的興奮性增強興奮傳遞能力，抑制脂質的水解及過氧化，減少鈣離子在細胞內環境中的蓄積，通過以上環節從而起到保護脊髓受損。

綜上所述，脊柱手術過程影響脊髓損傷發生的因素較多，如何針對相關危險因素進行預防及減少醫源性脊髓損傷是臨床醫師必須要關注的問題，該研究通過研究結果及多年的工作經驗認為可通過以下措施以降低醫源性脊髓損傷的發生：①積極治療高血壓、糖尿病等合并癥。患者術前如存在高血壓要合理降壓，不能將血壓控制更低，防止出現控制性降壓導致的術中脊髓供血不足，對血糖高的患者要將血糖控制在合適范圍后在建議進行手術。②減少術中使用雙極電凝器止血，在打開椎管后減少椎管內使用骨蠟或明膠海綿止血，結扎或栓塞節段動脈時注意避開脊髓主要供血分支。③對脊柱畸形的患者，在行三維矯形操作時注意與前路松解手術方法相配合，不要進行過度的壓縮或撐開操作。④對分急性手術患者盡可能進行術前牽引，患者術中使用提倡使用甲基強的松龍進行治療，但是也要在術后注意甲基強的松龍有可能引起術后感染及其他并發癥的發生率增高的不良反應。

[參考文獻]

[1] 付金英，王元嬌，林堅.脊髓損傷患者配偶的生活質量及其影響因素的研究[J].中華物理學與康復雜志，2011，33（10）：759-761.

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[10] 陳奇，李鋒，吳巍，等.脊柱手術操作與醫源性脊髓損傷的相關性分析及應對策略[J].華中科技大學學報：醫學版，2011，40（2）：209-212.

[11] Chen H C， Fong T H， Lee A W， et al. Autophagy is activated in injured neurons and inhibited by methylprednisolone after experimental spinal cord injury[J]. Spine， 2012， 37（6）： 470-475.

[12] Cerqueira S R， Oliveira J M， Silva N A， et al. Microglia Response and In Vivo Therapeutic Potential of Methylprednisolone‐Loaded Dendrimer Nanoparticles in Spinal Cord Injury[J]. Small， 2013， 9（5）： 738-749.

（收稿日期：2014-03-02）

文獻報道顯示[5-7]，在脊柱手術中如采取階段動脈結扎或栓塞、脊柱畸形三維矯形等操作時患者發生醫源性脊髓損傷的風險性較大，該研究回顧性分析結果顯示合并高血壓、合并糖尿病、脊髓MRIT2高信號、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作是引起患者發生醫源性脊髓損傷的主要危險因素，而術前牽引、術中使用甲基強的松龍是降低醫源性脊髓損傷的保護因素。合并高血壓的患者在術前需要進行控制性降壓治療，節段動脈結扎或栓塞是減少術中出血常用的方法，以上措施均會影響到脊髓血流量的供應，并且通過影響白三烯、血栓素A2等血管活性物質而導致血管閉塞，缺血還會通過影響SCBF調節機制則出現血管收縮加重脊髓缺血[8]。患者合并有糖尿病時其氧化能力會降低，對氧自由基的清除作用下降，血液動力學相對會處于高粘狀態，因而脊髓的缺血情況會相對較為嚴重[9]。術中使用雙極電凝器及椎管內使用骨蠟或明膠海綿均是為了起到術中止血的目的，但以上操作在起到止血作用的同時還會對脊髓形成壓迫作用，也會引起脊髓神經部分功能受損[10]。三維矯形操作是對畸形脊柱畸形牽拉矯形的方法，但是牽拉不當也會引起脊髓的損傷。術前牽引與術中甲基強的松龍的使用有助于降低醫源性脊髓損傷，分析原因可能是術前的脊柱牽引能促使存在病變的黃韌帶伸展變薄、椎板后變得相對光滑一些[10]，因而可以減少術中發生脊髓損傷的幾率；甲基甲基強的松龍具有抗炎、抗氧化、免疫抑制等作用，臨床研究已經證實在術中使用甲基強的松龍具有保護脊髓的作用[11]，其機制主要為維持神經的血供、減少神經組織細胞的纖維退化，增強神經細胞及神經元的興奮性增強興奮傳遞能力，抑制脂質的水解及過氧化，減少鈣離子在細胞內環境中的蓄積，通過以上環節從而起到保護脊髓受損。

綜上所述，脊柱手術過程影響脊髓損傷發生的因素較多，如何針對相關危險因素進行預防及減少醫源性脊髓損傷是臨床醫師必須要關注的問題，該研究通過研究結果及多年的工作經驗認為可通過以下措施以降低醫源性脊髓損傷的發生：①積極治療高血壓、糖尿病等合并癥。患者術前如存在高血壓要合理降壓，不能將血壓控制更低，防止出現控制性降壓導致的術中脊髓供血不足，對血糖高的患者要將血糖控制在合適范圍后在建議進行手術。②減少術中使用雙極電凝器止血，在打開椎管后減少椎管內使用骨蠟或明膠海綿止血，結扎或栓塞節段動脈時注意避開脊髓主要供血分支。③對脊柱畸形的患者，在行三維矯形操作時注意與前路松解手術方法相配合，不要進行過度的壓縮或撐開操作。④對分急性手術患者盡可能進行術前牽引，患者術中使用提倡使用甲基強的松龍進行治療，但是也要在術后注意甲基強的松龍有可能引起術后感染及其他并發癥的發生率增高的不良反應。

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（收稿日期：2014-03-02）

文獻報道顯示[5-7]，在脊柱手術中如采取階段動脈結扎或栓塞、脊柱畸形三維矯形等操作時患者發生醫源性脊髓損傷的風險性較大，該研究回顧性分析結果顯示合并高血壓、合并糖尿病、脊髓MRIT2高信號、術中使用雙極電凝器、椎管內使用骨蠟或明膠海綿、結扎或栓塞節段動脈、三維矯形操作是引起患者發生醫源性脊髓損傷的主要危險因素，而術前牽引、術中使用甲基強的松龍是降低醫源性脊髓損傷的保護因素。合并高血壓的患者在術前需要進行控制性降壓治療，節段動脈結扎或栓塞是減少術中出血常用的方法，以上措施均會影響到脊髓血流量的供應，并且通過影響白三烯、血栓素A2等血管活性物質而導致血管閉塞，缺血還會通過影響SCBF調節機制則出現血管收縮加重脊髓缺血[8]。患者合并有糖尿病時其氧化能力會降低，對氧自由基的清除作用下降，血液動力學相對會處于高粘狀態，因而脊髓的缺血情況會相對較為嚴重[9]。術中使用雙極電凝器及椎管內使用骨蠟或明膠海綿均是為了起到術中止血的目的，但以上操作在起到止血作用的同時還會對脊髓形成壓迫作用，也會引起脊髓神經部分功能受損[10]。三維矯形操作是對畸形脊柱畸形牽拉矯形的方法，但是牽拉不當也會引起脊髓的損傷。術前牽引與術中甲基強的松龍的使用有助于降低醫源性脊髓損傷，分析原因可能是術前的脊柱牽引能促使存在病變的黃韌帶伸展變薄、椎板后變得相對光滑一些[10]，因而可以減少術中發生脊髓損傷的幾率；甲基甲基強的松龍具有抗炎、抗氧化、免疫抑制等作用，臨床研究已經證實在術中使用甲基強的松龍具有保護脊髓的作用[11]，其機制主要為維持神經的血供、減少神經組織細胞的纖維退化，增強神經細胞及神經元的興奮性增強興奮傳遞能力，抑制脂質的水解及過氧化，減少鈣離子在細胞內環境中的蓄積，通過以上環節從而起到保護脊髓受損。

綜上所述，脊柱手術過程影響脊髓損傷發生的因素較多，如何針對相關危險因素進行預防及減少醫源性脊髓損傷是臨床醫師必須要關注的問題，該研究通過研究結果及多年的工作經驗認為可通過以下措施以降低醫源性脊髓損傷的發生：①積極治療高血壓、糖尿病等合并癥。患者術前如存在高血壓要合理降壓，不能將血壓控制更低，防止出現控制性降壓導致的術中脊髓供血不足，對血糖高的患者要將血糖控制在合適范圍后在建議進行手術。②減少術中使用雙極電凝器止血，在打開椎管后減少椎管內使用骨蠟或明膠海綿止血，結扎或栓塞節段動脈時注意避開脊髓主要供血分支。③對脊柱畸形的患者，在行三維矯形操作時注意與前路松解手術方法相配合，不要進行過度的壓縮或撐開操作。④對分急性手術患者盡可能進行術前牽引，患者術中使用提倡使用甲基強的松龍進行治療，但是也要在術后注意甲基強的松龍有可能引起術后感染及其他并發癥的發生率增高的不良反應。

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[8] Krassioukov A. Autonomic dysreflexia： current evidence related to unstable arterial blood pressure control among athletes with spinal cord injury[J].Clinical Journal of Sport Medicine， 2012，22（1）： 39-45.

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（收稿日期：2014-03-02）