胼胝體梗死42例臨床分析

孔繁呈 蘇德國 馬蘭

【摘要】 目的 研究胼胝體梗死患者的病例特點、臨床表現、影像學表現、治療及預后。方法 回顧性分析42例胼胝體梗死患者的臨床資料。結果 42例患者中， 男29例， 女13例， 年齡43～84歲， 平均年齡（62.5±11.6）歲， 多合并有多種疾病。臨床表現以偏癱（26例）、精神智能障礙（12例）、眩暈（12例）多見。所有患者均有動脈粥樣硬化， 多數患者血管硬化嚴重， 17例患者存在血管狹窄和閉塞。單純胼胝體梗死（4例）少見。所有患者均給予抑制血小板聚集、降脂穩定斑塊、改善腦循環、改善腦細胞代謝等治療， 療程10～14 d， 出院時痊愈25例， 好轉17例， 遺留有肢體癱瘓6例， 無死亡病例。結論 胼胝體梗死臨床表現復雜多樣， 頭顱核磁是確診的依據， 預后良好。

【關鍵詞】 胼胝體梗死；病例特點；臨床表現；影像學表現；治療；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.015

胼胝體為中樞神經系統最大的聯合纖維束， 功能在于協調雙側大腦半球， 胼胝體梗死在腦梗死中所占的比例較低， 由于其常合并其他部位梗死， 臨床表現復雜多樣， 有些癥狀和體征容易被臨床醫生忽視。現將本院2014年1月～2015年

12月收治的42例胼胝體梗死患者的臨床及影像學特點總結如下。

1 臨床資料

選取本院2014年1月～2015年12月收治的42例胼胝體梗死患者作為研究對象， 回顧性分析其病例特點、臨床表現、影像學表現、治療及預后。

2 結果

2. 1 病例特點 42例患者中， 男29例， 女13例， 年齡43～84歲， 平均年齡（62.5±11.6）歲， 合并有高血壓病30例， 糖尿病11例， 高脂血癥26例， 冠心病12例， 既往腦梗死病史11例， 既往腦出血病史3例， 吸煙史22例， 高同型半胱氨酸血癥8例， 心律失常3例， 腦血管病家族史1例。所有患者均行頭顱核磁檢查確診為新發腦梗死， 符合第四屆全國腦血管病會議通過的急性腦梗死診斷標準。

2. 2 臨床表現 偏癱26例， 單下肢癱2例， 雙下肢癱3例， 精神智能障礙12例， 失語7例， 構音障礙6例， 大小便失禁6例， 共濟失調5例， 眩暈12例， 偏盲4例。

2. 3 血管檢查 所有患者均行血管檢查， 其中頸部血管超聲檢查36例， 頭頸CT血管造影（CTA）檢查15例， 頭顱磁共振血管成像（MRA）檢查2例。所有患者均有動脈粥樣硬化斑塊， 單發斑塊6例， 多發斑塊36例， 腦動脈狹窄及閉塞17例。

2. 4 核磁影像特點 單純胼胝體梗死4例， 合并額頂葉梗死20例， 顳枕葉梗死12例， 丘腦梗死12例， 基底節區及半卵圓中心8例， 小腦腦干梗死2例。累計部位：膝部10例， 體部9例， 壓部21例， 膝部+體部2例。

2. 5 治療及預后 所有患者均給予抑制血小板聚集、降脂穩定斑塊、改善腦循環、改善腦細胞代謝等治療， 療程10～14 d。出院時痊愈25例， 好轉17例， 遺留有肢體癱瘓6例， 無死亡病例。

3 討論

3. 1 梗死部位 胼胝體從前向后依次分為嘴部、膝部、體部、壓部4部分， 分別由前后循環多支血管供血， 胼胝體嘴部和體部的下內側部分由前交通動脈供血， 膝部和體部的外上部分由大腦前動脈發出的胼周動脈和胼緣動脈供血， 壓部由大腦后動脈發出的胼周后動脈供血。在胼胝體溝內所有供血動脈的吻合支構成胼周動脈叢。由此可見胼胝體血供豐富， 血管閉塞后可迅速建立豐富的側支循環， 因此， 胼胝體梗死臨床少見。本院2014年1月～2015年12月共收治1535例新發腦梗死患者， 其中只有42例胼胝體梗死患者， 占2.7%。本組42例患者均在發病5 d內行頭顱核磁檢查， 通過T1加權成像（T1WI）上呈低信號， T2加權成像（T2WI）， 液體衰減反轉恢復（Flair）， 彌散加權成像（DWI）上呈高信號， 表觀彌散系數（ADC）上為低信號的表現， 頭顱核磁檢查能夠及時準確地顯示出新發腦梗死病灶[1]， 胼胝體梗死病灶多為圓形或類圓形， 合并腦葉梗死， 病灶較大或病灶累及體部時多為條索狀。本組病例胼胝體壓部梗死最多， 共21例， 占50.0%， 與文獻[2]一致。本組病例單純胼胝體梗死少見， 只有4例， 占9.5%， 這4例單純胼胝體梗死的部位均在胼胝體壓部， 考慮其供血動脈為大腦后動脈遠端分支， 對缺血代償不足有關。本組胼胝體梗死病例大多合并腦葉、丘腦、基底節區、半卵圓中心、腦干、小腦梗死， 其中合并額頂葉梗死為多見， 占47.6%， 其中11例患者為多次腦梗死， 占26.2%。行血管檢查所有患者均有動脈粥樣硬化， 多數患者血管硬化嚴重， 17例患者存在血管狹窄和閉塞， 占40.5%， 考慮胼胝體梗死由大血管病變引起多見， 主要與供血動脈粥樣硬化、血栓形成、斑塊脫落等有關[3]。部分病例頭顱核磁檢查提示有腔隙性腦梗死及腦白質病變， 考慮存在小血管病變也是胼胝體梗死的原因之一。

3. 2 危險因素 本組病例患者高齡較多， 多數患者合并高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、冠心病、心律失常、陳舊性腦梗死等2種或2種以上的危險因素， 其中高血壓、高脂血癥、吸煙為多見。3例心律失常患者中2例為持續性心房顫動， 1例為陣發性心房顫動， 提示心源性栓塞在胼胝體梗死的病因中少見。綜上可以看出胼胝體梗死的危險因素與其他部位腦梗死相同[4]， 對其危險因素的干預及控制與其他部位腦梗死也應相同。

3. 3 臨床表現 由于胼胝體功能復雜， 胼胝體梗死多合并腦葉、基底節區、丘腦、腦干、小腦等其他部位梗死， 臨床表現復雜多樣， 典型的臨床癥狀體征易被掩蓋， 本組以偏癱、精神智能障礙、眩暈為多見。偏癱多為上肢輕， 下肢重， 有的患者為雙下肢同時受累， 病灶較大， 累及雙側額葉， 考慮為大腦前動脈變異所致， 即一側A1段缺如， 另一側A1段供應兩支大腦前動脈主干。單純胼胝體梗死即可合并精神智能異常， 考慮與雙側額葉、頂葉通過胼胝體的聯系纖維受損有關， 當合并有額頂葉梗死時癥狀明顯， 患者多有躁動、精神異常、摸索、攻擊行為；合并左側半球受累時可出現不同程度的感覺性或運動性失語；合并右側半球受累時可出現失用癥。本組12例精神智能障礙患者中9例通過簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評定存在不同程度的認知功能障礙， 3例因合并精神癥狀和完全失語不能配合檢查。伴有眩暈的患者多為后循環缺血， 病灶在胼胝體壓部， 多合并丘腦、枕葉、小腦及腦干梗死。合并大小便失禁的患者多為胼胝體膝部和體部梗死， 與同時累及額葉內側旁中央小葉有關。合并偏盲的患者均為胼胝體壓部梗死同時合并枕葉梗死。合并共濟失調的患者為合并小腦腦干梗死及額顳葉梗死， 考慮與前庭小腦系統、額橋束、顳橋束受損有關。據文獻報道， 胼胝體梗死患者可出現2種特征性的臨床表現， 即胼胝體離斷綜合征和額葉型步態障礙[5-7]， 胼胝體離斷綜合征主要表現為失用、失寫、觸覺失認、異己手綜合征等， 額葉型步態障礙主要表現為額葉性運動困難、步基寬、小步移動、無上肢擺動等， 在本組病例中未能觀察到這兩種表現。原因可能為病灶范圍較小， 只是部分胼胝體功能受損， 沒有累及到整個胼胝體， 或患者合并其他部位梗死， 出現精神行為異常及失語癥， 從而影響病史采集和查體有關。這也是典型的胼胝體離斷綜合征臨床少見的原因。

3. 4 預后 預后與合并梗死病灶的大小及位置有關， 單純胼胝體梗死預后好， 合并有皮層及皮層下梗死的患者多遺留有偏癱、言語及認知功能障礙等后遺癥[8-10]。但總體預后良好， 其原因考慮是胼胝體血運豐富， 側支循環容易建立有關。另外， 胼胝體為弓狀白質纖維， 缺血后主要發生脫髓鞘改變， 無神經元變性、壞死， 若及時診治， 髓鞘再生較快， 癥狀迅速好轉。本組42例患者無死亡情況發生。

總之， 胼胝體梗死臨床表現復雜多樣， 特征性表現常常被掩蓋， 很難根據臨床表現定位， 臨床上同時表現為偏癱和精神智能障礙的患者應考慮到胼胝體受累的可能， 頭顱核磁檢查可以清晰而全面地顯示病變， 是胼胝體梗死最敏感、最理想的檢查方法， 胼胝體梗死預后良好。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-11]