超聲對創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的應用研究

段曉莉　穆研　趙蘇云　李潤根　石玉琴　遲曄虹　楊輝　許家輝

【摘要】 目的：探討超聲對創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的應用效果。方法：選擇2015年6月-2016年6月在兵器工業衛生研究所創傷骨科行下肢深靜脈超聲檢查患者455例，對患者進行超聲檢查，分析超聲檢查結果，并對下肢深靜脈血栓患者進行1～6個月隨訪，觀察患者血管再通情況。結果：455例創傷骨科患者檢查出下肢深靜脈血栓80例，10例為手術前1～7 d檢出，70例患者于手術后1～14 d內檢出。彩色多普勒超聲診斷中特異性、敏感性、陰性預測率以及陽性預測率分別為77.56%、80.98%、86.42%、75.79%，準確性達78.94%。80例患者隨訪1～6個月，43例超聲復查血栓完全消失，血管完全再通，血管完全再通率為53.75%；34例部分附壁血栓，部分再通率為42.50%；3例血栓無明顯變化，占3.75%。結論：彩色多普勒超聲檢查在創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的應用中，具有較高的敏感性和特異性，能夠早期診斷出無癥狀下的下肢深靜脈血栓，為臨床防治提供理論依據。

【關鍵詞】 超聲； 創傷骨科； 下肢深靜脈血栓

Application Research of Ultrasound in Diagnosis of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis in Patients with Trauma Department of Orthopedics/DUAN Xiao-li，MU Yan，ZHAO Su-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：120-123

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ultrasound on lower extremity deep venous thrombosis in patients with trauma department of orthopedics.Method：455 patients with deep venous thrombosis in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected.Ultrasound examination on the patients，analysis of ultrasound examination results，the patients with deep vein thrombosis were followed up for 1～6 months，and the recanalization of the vessels was observed.Result：80 patients with deep venous thrombosis in the department of orthopedics were examined in all the patients，10 cases of preoperative 1～7 d detection，70 cases were detected within 1～14 d after operation.The specificity，sensitivity，negative predictive rate and positive predictive rate of color Doppler ultrasound were 77.56%，80.98%，86.42%，75.79% and the accuracy was up to 78.94%.80 patients were followed up for 1～6 months，43 cases of ultrasound thrombus disappeared completely，vascular recanalization，vascular recanalization rate was 53.75%；34 cases of partial recanalization of thrombus，part rate was 42.50%；3 cases of thrombosis without obvious changes，accounting for 3.75%.Conclusion：Application of color Doppler ultrasound in patients with lower extremity deep venous thrombosis in the department of orthopedics，with high sensitivity and specificity to an early diagnosis of deep vein thrombosis without symptoms，and provide a theoretical basis for clinical prevention and treatment.

【Key words】 Ultrasound； Trauma department of orthopedics； Lower extremity deep venous thrombosis

First-authors address：The 521 Hospital of Ordnance Industry，Xian 710065，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.036

創傷骨科患者往往需要長期臥床，患者因為疼痛感不愿活動，使得血流減緩、血液淤滯，往往出現褥瘡、泌尿系統感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）等并發癥[1-2]。其中下肢深靜脈血栓是創傷骨科患者常見并發癥，因為患者長期臥床，下肢血流阻塞，容易形成血栓，大部分血栓會擴散彌漫至整個肢體的深靜脈主干。臨床表現為足背屈性疼痛、下肢腫脹、局部深處觸痛[3-4]。部分患者下肢深靜脈血栓初發病癥狀隱匿，臨床診斷較為困難，且患者一旦發生下肢深靜脈血栓，如不能及時有效的治療，可引發繼發性靜脈曲張、下肢水腫、淤滯性潰瘍等遺留癥，甚至肢體壞死，嚴重影響下肢功能，導致下肢不同程度的殘疾，且預后較為兇險，故下肢深靜脈血栓早期診斷、早期治療對于患者健康具有至關重要的意義，靜脈造影被認為臨床診斷下肢靜脈血栓的金標準[5]，但其檢測過程是有創的，且檢測費用高昂，限制了其應用[6]。隨著醫療檢測技術的不斷發展，超聲被廣泛用于下肢深靜脈血栓的診斷[7]。本研究將超聲診斷應用于創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的診斷，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2016年6月在兵器工業衛生研究所創傷骨科行下肢深靜脈超聲檢查患者455例，其中男230例，女225例，年齡17～65歲，平均（58.83±5.84）歲。納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）既往無靜脈血栓病史；（3）患者無其他腫瘤性疾病。排除標準：（1）患者患有腦血管病史或外周血管病史；（2）患者有凝血功能障礙；（3）患者患有免疫系統疾病。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者對本研究均知情且簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）超聲檢查設備：GE-Vivid7超聲診斷儀進行檢查；探頭頻率為5～10 MHz、2～5 MHz變頻。（2）檢查時間點：患者手術前1～7 d與手術后1～14 d，出院后1～6個月。如果患者出現體征、癥狀或者血漿D-二聚體升高，即刻進行超聲檢查。（3）檢查操作：取患者仰臥位，檢查患者股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈和脛前靜脈，取患者俯臥位，依次檢查腘靜脈、小腿肌間靜脈，取患者側臥位，檢查患者腓靜脈和脛后靜脈。（4）靜脈血栓防治方法：所有患者按照常規下肢靜脈血栓進行預防、物理或藥物預防，一旦發現患者發生血栓，立即進行相應治療，并用超聲檢查對治療效果進行評估。患者術前診斷為遠段血栓的則應當現放置下腔靜脈濾器后進行手術。計算超聲檢測的準確性、特異性和敏感性。準確性=（真陰性+真陽性）/總例數×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.3 診斷標準 靜脈血栓診斷標準：（1）探頭加壓管腔不能壓閉或者沒有完全壓閉；（2）管腔管徑增寬，內部未見實質樣回聲，內部無血流信號或者血流充盈缺損；（3）肢體遠端擠壓試驗顯示血流不能完全充盈管腔為血栓形成。血栓隨訪結果：（1）血栓無變化；（2）新發或再發血栓；（3）治療后管徑變細，管腔部分再通；（4）治療后血栓消失，管腔完全再通。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷骨科患者超聲檢查結果 455例創傷骨科患者超聲檢查出下肢深靜脈血栓80例，檢出率為17.6%，中央型6例（左側4例、右側2例），周圍型63例，混合型11例（左側7例、右側3例、雙側1例）；左側40例，右側31例，雙側9例。典型病例見圖1～3。

2.2 手術前后超聲檢查結果 下肢深靜脈血栓患者80例，10例為手術前1～7 d檢出，70例患者于手術后1～14 d內檢出。

2.3 彩色多普勒超聲檢查的診斷價值 根據診斷金標準，455例患者中，84例為下肢深靜脈血栓患者，彩色多普勒超聲診斷中特異性、敏感性、陰性預測率以及陽性預測率分別為95.96%（356/371）、77.38%（65/84）、81.25%（65/80）、94.93%（356/375），準確性達92.53%（421/455）。

2.4 患者隨訪下肢深靜脈血栓再通情況 隨訪1～6個月內，80例患者中，有43例超聲復查血栓完全消失，血管完全再通；34例部分附壁血栓；3例血栓無明顯變化，占3.75%

3 討論

下肢深靜脈血栓是創傷骨科患者常見的并發生之一，19世紀德國著名醫學家Virchow指出下肢深靜脈血栓的形成原因是靜脈壁損傷、血液流動滯緩和血管高凝狀態，現在仍被臨床廣泛接受。其臨床表現為壓痛、腫脹，但是患者臨床癥狀較為隱匿，主要是下肢靜脈血栓引起的癥狀與骨科創傷、手術損傷等引起的癥狀難以區分，且部分老年患者反應力下降，無明顯癥狀，故臨床檢查較為困難，因此下肢深靜脈血栓的臨床診斷既不特異也不敏感[8-9]，容易漏診誤診，延誤治療。目前臨床上下肢深靜脈血栓的檢查方法較多，文獻[10]研究指出，靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓的金標準，但是靜脈造影是一種有創傷的檢查，患者穿刺部位出血是常見問題，在患者肢體腫脹較為嚴重時，靜脈穿刺困難會影響造影結果，且靜脈造影不適合作為篩查方法，不適合進行反復進行，也有研究認為，靜脈超聲造影的準確性可信度較低[11]，且為有創檢測，有一定的禁忌，限制了其在臨床上的應用。

隨著超聲技術的發展，彩色多普勒超聲檢查廣泛用于下肢深靜脈血栓，采用超聲診斷下肢深靜脈血栓具有很高的敏感性和特異性，且操作方便、費用低、可以反復進行檢查[12]，因此超聲檢查被越來越多的運用到下肢深靜脈血栓的檢查中。楊明輝等[13]通過臨床觀察，對比彩色多普勒超聲與靜脈造影在診斷下肢深靜脈血栓中的診斷準確性，結果指出，彩色多普勒超聲檢查深靜脈血栓的特異性為88.0%，敏感性為70.8%，陽性預測值為91.9%，陰性預測值為61.6%，且彩色多普勒超聲檢測和靜脈造影檢測比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究中，采用彩色多普勒超聲檢測，結果顯示，455例創傷骨科患者下肢深靜脈血栓發生率為17.60%（80/455），其中有10例為手術前1～7 d檢出，70例患者于手術后1～14 d內檢出。該結果顯示，彩色多普勒超聲檢測能夠早期診斷出創傷骨科患者發生下肢深靜脈血栓，有利于臨床及時治療，降低肺栓塞發生率。本研究中，彩色多普勒超聲診斷中特異性、敏感性、陰性預測率以及陽性預測率分別為77.56%、80.98%、86.42%、75.79%，準確性達78.94%，與既往文獻[14-17]報道結果一致。該結果指出，彩色多普勒超聲檢測具有較好的特異性和敏感性，具有較高的陽性預測值，且能夠早期診斷出無癥狀下的下肢深靜脈血栓，進而為臨床防治提供依據，隨訪過程中，下肢深靜脈血栓患者管腔再通率較高，也證實超聲檢測有助于臨床預測。筆者分析彩色多普勒超聲檢測用于下肢深靜脈血栓的價值：（1）該方法敏感性和特異性均較高，操作方便，可多次重復檢查，減少患者移動帶來的痛苦。價格低，更容易被患者接受。（2）可提供實時的超聲檢查，迅速確定血栓的情況，如栓塞部位、栓塞血管范圍及程度，為臨床提供詳細的血流動力學信息。（3）診斷結果準確可靠。在超聲診斷操作過程中探頭不能壓扁靜脈，尤其是對腘靜脈和股靜脈的診斷，為預防急性栓塞時血栓脫落，造成血管事件，一定不能對血管多度擠壓。筆者總結了幾點操作過程的注意事項：（1）注意骨科創傷患者檢查的體位。解剖學上，下肢靜脈與動脈并行，需要用CDFI或PW鑒別。（2）注意下肢深靜脈急性血栓的漏診。骨科創傷下肢嚴重浮腫未采用凸陣探頭，或肢體內血流速度過慢表現為云霧狀似血栓樣回聲，或肌肉過于緊張不能壓閉更顯著，或下肢腘靜脈變異呈多支，若果其中一支血栓，其他正常很容易漏診，檢查時一定注意。（3）注意在檢測過程中血栓的脫落。對于下肢近端靜脈檢查時，操作動作一定要輕柔，避免探頭擠壓靜脈，血栓脫落，造成血管事件。本研究中，隨訪1～6個月內，80例患者中，有43例超聲復查血栓完全消失，血管完全再通，血管完全再通率為53.75%，34例部分附壁血栓，部分再通率為42.50%，3例血栓無明顯變化，占3.75%。主要是因為，彩色多普勒超聲檢查，能夠盡早準確檢出下肢深靜脈血栓患者，患者能夠盡早就醫，便于動態監測抗凝治療過程中有無再發血栓和血管再通情況[18-19]，使得臨床治療具有針對性，進而提高患者血管完全再通率。endprint

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查在創傷骨科患者下肢深靜脈血栓的應用中，具有較高的敏感性和特異性，能夠早期診斷出無癥狀下的下肢深靜脈血栓，為臨床防治提供理論依據。

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（收稿日期：2017-07-17） （本文編輯：張爽）endprint