中醫醫院醫療文書評價指標體系建立研究報告

孫良金 王仙銳 王 華 車明海

吉林市中西醫結合肛腸醫院，吉林 吉林 132001

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院屬于國家中醫藥管理局三級甲等中醫專科醫院，共有床位256張，全員醫療人員共134位。醫療人員人數與床位數的比為1:0.52。我院醫療人員中男性34名，女性100名，年齡階段處于21～59歲之間，平均年齡為31.2歲。醫齡為2～35年，平均醫齡為13.65年。所有醫療人員中，本科學歷人數為47名，大專學歷人數為46名，中專學歷人數41名。本院醫療人員結構相對平衡，具有一定合理性。

1.2 方法

1.2.1 指標體系的建立

1.2.1.1 組成專門的指標體系研究部門 部門內包含部門成員8名，分別有醫療部門醫師1人，護理部門護士4人，護理部門教學者1人，在職臨床護士2人。其中學歷分別為6名本科、2名專科。獲得高級職稱人員3名，獲得終極職稱人員3名，獲得初級職稱人員2名。本研究部門中所有人員均有其專業領域研究的經驗。

1.2.1.2 指標體系的建立方法 （1）專家函詢：通過中醫院文書資料查詢，發現當前醫療文書書寫過程中存在的不足，并將發現的問題向本院外的醫療專家通過問卷的形式進行咨詢，經過專業化文書指標篩選，確立重要評價指標，最后經本院醫療管理部門的專家審核與修改，初步構建成形指標體系；（2）典型調查法：作為建立最終指標體系的主要依據。在本院中選取任意四個部門，以此在部門中開展醫療文書調查會議并進行相關研究，確認初步建立的指標體系在實際中的應用可能性，并搜集各個部門對于本次體系建立與研究的相關意見。

1.2.2 最終中醫醫療文書質量指標

1.2.2.1 醫療內容要素 （1）確定規范的醫療文書質量組成要素，并通過合理的獎懲方式保障醫療文書質量管理的有效性；（2）對本次研究部門內所有成員進行醫療文書規范培訓，強化醫療文書技能以及醫療文書法律認識。

1.2.2.2 醫療環節要素 （1）醫療效果評估評判：醫療行動的合理性以及及時性，醫療人員對患者的醫療資料了解情況；（2）醫療環節文書要求：記錄完整的醫療項目，包括部位、內容、次數等；記錄文字清晰，修改模式規范；（3）病患情況文書要求：盡量采用客觀、準確的文字對患者醫療情況進行描述，將醫療過程在醫療文書中突出；（4）中醫醫療文書特色：采用中醫辨證理論文書，醫療記錄需要體現中醫醫院治療特點；（5）文書管理指標：醫療文書資料經負責醫師全面審核并有清晰署名；醫療文書中存在不足與問題有整改、修正記錄并公示。

1.2.2.3 醫療終末要素 （1）患者體溫記錄，以病歷為依據；（2）患者醫療記錄：入院評估文書質量；醫療文書質量；出院文書質量。

1.3 醫療文書評價指標體系的臨床應用

1.3.1 對于本院以人員的全體培訓 本院與2012年3月經醫療管理部門組織，針對所有醫療人員醫療文書技能進行強化培訓。首先以分次、分批方式宣講中醫院醫療文書基本要求，并公布規范醫療文書格式，以手冊資料形式普及到各個醫療部門。各部門開展醫療文書主題會議，部門負責人帶頭落實醫療文書規范化。

1.3.2 強化中醫院醫療文書書寫管理力度 本院各個科室部門每天定時完成文書質量評價指標體系內容，將各個醫療文書環節的記錄規范化。各醫療部門負責人就本部門每天經手患者的醫療過程、醫療結果做好完整醫療記錄，并定期抽查、檢查醫療文書資料，同時做好工作署名。各醫療部門按月在部門各個科室搜集醫療文書質量評價質量體系反饋意見，作為后期改善指標體系的重要依據，以促進評價體系的合理化改善。

1.4 評價方法

將本院在2012年3月至2012年9月的醫療文書（應用醫療文書評價指標體系前），與本院在2013年4月至2013年10月（應用醫療文書評價指標體系后）的醫療文書，根據三個主要評價要素做質量對比。

1.5 統計學方法

采用SP SS 10. 0處理數據， 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

對比兩次醫療文書質量，結果見表1。

3 討論

我國的醫療管理部門在2005就關于中醫院醫療文書書寫提出了嚴格規范要求，而目前我國專門針對中醫院醫療文書方面的指標評價探討依然沒有巨大突破。為了促進中醫院醫療人員更好地履行醫療文書義務，中醫院醫療部門就當前的醫療文書情況構建了針對性的指標評價體系，作為研究方式促進我院醫療文書的管理質量與效率的改善。建立中醫院專門的醫療文書評價指標體系能夠直接強化醫院內關于醫療文書質量的管理，從而提高醫療文書質量，規范中醫院的醫療管理工作，并通過專家、醫療人員以及患者三方面的評價反饋不斷改善評價體系，能夠讓醫療文書質量的改善得到持久性的發展。

表1 兩次醫療文書質量對比表

［1］馮秀蘭. 綜合評價法在提高護理記錄質量中的應用研究［J］. 護理研究，2005，19（9）: 1765.