遞減法持續輸注順式阿曲庫銨的藥效動力學研究

馬麗 馬越濤 邢云飛 孫俊 李善毅

[摘要] 目的 通過遞減法持續輸注順式阿曲庫銨與間斷給藥兩種方式的藥效學比較，探討其最佳給藥方式。方法 ASAⅠ～Ⅱ級，擬行擇期脊柱手術患者40例，隨機分兩組，遞減法持續輸注組（Ⅰ組）、間斷輸注組（Ⅱ組）。應用TOF刺激方式，監測拇指內收肌顫搐的變化。記錄兩組神經肌肉阻滯程度、總用藥量，計算平均輸注速度；記錄T1恢復至25%、75%的時間以及恢復指數（RI）。使用靜脈麻醉誘導，七氟醚吸入麻醉維持。神經肌肉阻滯的監測直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢復后拔去氣管導管。 結果 Ⅰ組平均輸注速度明顯慢于Ⅱ組（P<0.05），T1恢復至25%、75%的時間Ⅰ組明顯快于Ⅱ組（P<0.05）。兩組恢復指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 與間斷給藥相比，遞減法持續輸注能夠減少術中順式阿曲庫銨的用量，獲得更穩定的神經肌肉阻滯效果，且停藥后恢復快。

[關鍵詞] 順式阿曲庫銨；藥效動力學；神經肌肉阻滯；七氟醚

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（a）-0012-02

順式阿曲庫銨具有無組胺釋放、無心血管不良反應[1-2]的優點，代謝主要經 Hoffman消除，代謝產物無神經肌肉阻滯作用，無蓄積[3]，是理想的肌肉松弛劑，廣泛用于臨床。給藥方式是合理利用肌松藥的一個重要因素，不同給藥方式，其藥效動力學可能發生變化。該研究旨在探討遞減法持續輸注順式阿曲庫銨的可行性，為其更加合理安全應用提供臨床依據。現分析2013年3—9月間該院收治的ASAI～II級，擬行擇期脊柱手術患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級（患者重要器官、系統正常或僅有輕度病變，代償功能健全），擬行擇期脊柱手術患者40例，男23例，女17例，年齡18～65歲，平均（51±3.2）歲，體重指數21～30 kg/m2，隨機分為兩組，每組20例，預計手術時間達3 h。經醫院倫理委員會批準，麻醉前簽署知情同意書。肝腎功能不全，心血管和神經肌肉疾患，貧血，營養不良，低蛋白血癥者除外。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，連續監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）及體表大魚際溫度，術中輸入加溫液體。入選患者隨機分兩組，遞減法持續輸注組（Ⅰ組）、間斷輸注組（Ⅱ組）。全麻誘導采用舒芬太尼0.3 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后采用七氟醚維持麻醉，維持MAC1.2，間斷給予舒芬太尼。血壓的變動需在基礎值的20%以內，維持PETCO2在30～40 mmHg，監測體表大魚際溫度>32°。

1.3 肌松監測

左上肢連接肌松監測儀TOF-Watch SX（Organon公司，荷蘭），監測拇指內收肌顫搐的變化，刺激方式為四個成串刺激（TOF，頻率2 Hz，串間間隔15 s，刺激電流50mA ），待患者入睡后進行定標，當T1達最大阻滯時進行氣管插管。Ⅰ組待T1恢復至10%時開始采用遞減法持續輸注順式阿曲庫銨，每30 min調整輸注速度，開始按3 ug/（kg·min）（0～30 min），以后依次調整為2.5 ug/（kg·min）（30～60 min），2.0 ug/（kg·min）（60～90 min），1.5 ug/（kg·min）（90～120 min），之后以此速度恒速輸注。Ⅱ組待T1恢復至20%時追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。Ⅰ組在手術結束前10 min停藥，Ⅱ組根據手術進程和神經肌肉阻滯效果決定最后一次給藥的時間。所有患者均不使用肌松拮抗藥，神經肌肉阻滯的監測直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢復后拔去氣管導管。在Ⅰ組，記錄順式阿曲庫銨持續輸注的時間和總量用以計算平均輸注速度，記錄神經肌肉阻滯程度。在Ⅱ組，臨床持續時間從第一次給予順式阿曲庫銨至最后一次給藥后T1回復至10%，計算平均輸注速度。記錄T1恢復至25%（最后一次注藥至T1恢復至25%時間）和75%所需時間和恢復指數（T125%恢復至75%的時間）。

1.4 統計方法

運用SPSS11.5軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 神經肌肉阻滯程度和平均輸注速度

在神經肌肉阻滯持續時間，Ⅰ組所有患者T1<10%，Ⅱ組T1維持在0%～20%之間，兩組平均輸注速度比較差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 肌松恢復過程

兩組順式阿曲庫銨T125%、T175%比較，Ⅰ組均快于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組恢復指數比較差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 平均輸注速度及肌松恢復過程比較[（x±s），n=20]

[組別＼&輸注速度

[ug/（kg·min）]＼&T125;%

（min）＼&T175;%

（min）＼&RI;

（min）＼&Ⅰ組

Ⅱ組＼&（2.06±0.23）*

2.33±0.28＼&（13.1±4.7）*

34.8±8.2＼&（25.2±5.0）*

47.3±10.8＼&12.5±4.2

13.6±5.1＼&]

注：與Ⅱ組比較差異有統計學意義，*P<0.05或 P<0.01。

3 討論

目前，肌松藥常采用單次給藥法，給藥方式往往依賴于臨床經驗，當出現自主呼吸、體動時追加用藥，這使神經肌肉阻滯難以維持在一個穩定的水平，且術中體動可能帶來嚴重并發癥。特別是手術結束前一段時間，給藥時間和劑量更難控制，常存在肌松恢復延遲，增加了呼吸系統并發癥的發生率[4]。順式阿曲庫銨代謝主要經 Hoffman消除，代謝產物無神經肌肉阻滯作用，無蓄積，其藥理特點決定其既可間斷給藥又可持續輸注。目前，有學者對麻醉維持中不同給藥方式及作用特點進行的研究指出：持續輸注法較單次推注能獲得更穩定神經肌肉阻滯效果，并減少藥物用量，恢復時間亦優于單次推注[5-6]。研究表明，七氟醚能增強非去極化肌松藥的肌松作用，這種增效作用呈明顯的劑量依賴趨勢和時間依賴趨勢[7-8]，吸入七氟醚30 min后即明顯增強肌松藥肌松作用，其在肌肉組織的攝取平衡需90～120 min。因此，七氟醚維持麻醉的手術中可以在一定時間范圍內逐漸遞減肌松藥的劑量。

該研究表明：在維持七氟醚MAC1.2的統一背景下，每30 min遞減順式阿曲庫銨輸注劑量至120 min，期間監測TOF值較穩定，說明遞減法的合理性。研究表明[9]：吸入1.2 MAC七氟醚2 h達到對順式阿曲庫銨最大增效作用，在此期間，順式阿曲庫銨輸注速度降低了47%。該研究采用遞減法，在90～120 min時將順式阿曲庫銨輸注速度降低50%，之后恒速輸注，觀察期間神經肌肉阻滯程度穩定，T1均未超過10%，所有患者無體動，術者對肌松效果滿意。 且輸注速度明顯低于間斷給藥組，用藥量明顯減少，肌松效能更穩定。神經肌肉阻滯恢復亦快于間斷給藥組。兩組恢復指數無顯著差異，這可能和Hofmann消除或代謝物無神經肌肉阻滯作用有關[3]。

該研究采用遞減法持續輸注順式阿曲庫銨，肌松監測TOF值較恒定，可以改善間斷給藥的不足 ，能獲得更穩定的神經肌肉阻滯，給藥方式便于調整，減輕麻醉醫生工作量，術畢肌松恢復時間短 ，利于患者早期蘇醒，減少了手術中肌松藥的用量 ，節約資源，減少醫藥費用，減輕了患者的負擔。尤其在無肌松監測儀的情況下，按照此方法給藥極具優勢，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-12-19）