關節鏡下雙排錨釘縫合治療肩袖損傷的臨床療效觀察

陳孫裕 李堅 肖展豪 潘玲

[摘要] 目的 探討肩關節鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術方法、技巧及療效。方法 2010年10月—2012年6月，對28例肩袖損傷患者，術前均拍攝肩關節正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。所有患者在關節鏡下肩峰成形與肩峰下滑囊切除后，采用肩關節鏡下雙排縫合錨釘縫合修復肩袖，使用美國加州洛杉磯大學（UCLA）功能評分標準進行術前和術后功能評估。結果 28例患者獲得6～14個月的隨訪，平均9.8個月。肩關節功能UCLA評分標準評估：術前平均為12.7分，術后為34.5分；其中優24例，良4例。術后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者有3例，劇烈運動或特殊動作疼痛者有2例，所有患者最終對手術效果滿意。結論 雙排縫合錨釘固定是修復肩袖損傷的有效方法，該方法固定牢靠，有效增大腱骨接觸面，促進肩袖-骨的愈合。

[關鍵詞] 關節鏡；肩袖損傷；錨釘；腱骨愈合

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0024-02

肩袖撕裂是最常見的肩關節損傷之一。約占肩關節各種相關病變16.9%～40.3%的肩袖損傷常見于中老年患者[1]，可導致肩關節疼痛和嚴重的關節功能障礙，對患者的生活質量造成嚴重影響。隨著關節鏡技術的發展，越來越多的外科醫師采用關節鏡下肩袖錨釘縫合固定術，目前雙排錨釘進行肩袖修復已被大多數學者認同。為探討肩關節鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術方法、技巧及療效，該科于2010年10月—2012年6月間采用雙排錨釘縫合技術技術修復肩袖損傷共28例，手術療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的28例肩袖損傷患者為研究對象，該組年齡38～64歲，平均年齡51歲；左肩17例，右肩11例。術前病程為4個月至3年，平均18個月。肩關節活動受限、疼痛、有疼痛弧，抬舉無力為患者術前的主要癥狀。術前采用正規保守治療無效果。術前常規行術前均拍攝肩關節正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。X線檢查可提示肩峰形態有無異常；MRI檢查均提示肩袖損傷、關節腔積液。

1.2 手術方法

該組病例均采用沙灘椅位，全麻，對動脈進行監測并控制性低血壓。術前標記出骨性標志用記號筆并確定肩關節鏡穿刺點。術中使灌注泵維持灌注，保證術中視野清晰。建立關節通道及探查：入關節鏡置入是從肩關節常規后方入路，首先對肱二頭肌腱，盂肱關節，盂唇及關節囊等進行檢查，檢查有無損傷；然后肩峰下間隙置入關節鏡，將肩峰下表面肩峰前緣、內緣及外緣暴露，對肩袖損傷情況進行探查。根據關節鏡下所見肩袖撕裂可分為4種類型：①新月形撕裂；②“L”形撕裂：有沿著肩袖止點方向的橫軸裂緣和纖維方向的長軸裂緣； ③"U"形撕裂：是向內側回縮的較大撕裂，撕裂的頂點在關節盂水平；④巨大的、回縮的、不能移動的撕裂：又可分為"L"形和新月形兩種亞型，撕裂范圍后者往往更廣，有更大的修補難度，要獲得撕裂緣的活動度需要間隙分離技術進行。常規行肩峰成形術，減少術后關節撞擊后出現肩袖再損傷。肩峰成形后使肩袖止點新鮮化，軟骨邊緣垂直置入兩枚內排錨釘，錨釘尾端的縫線水平褥式穿出肩袖足印的近側，肱骨肩袖止點遠端擰入外排錨釘，將內排線交叉后將肩袖壓在肱骨的肩袖足印上，修復損傷的肩袖。術后常規肩關節支具固定制動；術后14 d傷口拆線。

1.3 術后康復

術后常規肩關節支具固定制動，術后14 d傷口拆線。劃圈活動及被動屈伸肘關節在術后第1天開始進行，使鍛煉對修復部分的壓力最大限度的減小，患肢高舉過頭的動作在術后6周內不得進行。6周后，將懸吊帶固定去除，患肢被動伸展過頭活動開始進行，屈曲伸展于仰臥位進行。同時內旋伸展運動也可以開始進行。肩關節周圍肌力訓練開始于術后12周。開始主動活動要在患肢力量允許的情況下進行。但是術后6個月內，不可行劇烈活動。

2 結果

該組獲得隨訪28例病例，隨訪時間6～14個月，平均9.8個月。采用美國加州洛杉磯大學（UCLA）功能評分標準進行肩關節功能評估。術前平均為12.7分，術后為34.5分；其中優24例，良4例。術后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者3例，劇烈運動或特殊動作疼痛者2例，術后復查X片，無復發，無錨釘拔出，肩關節穩定性良好，活動度明顯改善。所有患者對手術效果滿意。

3 討論

肩部功能障礙的主要原因就是肩袖撕裂損傷，外傷學說和退變以及肩峰撞擊學說是其病因主要的兩種學說。取得滿意療效的基本條件是正確診斷、及時處理、術后系統的康復鍛煉；反之，合理有效的治療未盡早采用，最終會出現關節不穩定或繼發性關節攣縮癥，導致關節功能的病廢的肩袖性關節病[2]。肩袖修補術能有效地緩解疼痛癥狀，改善肩關節功能。

肩袖修復的固定多采用單排錨釘縫合，一些缺陷隨著時間的推移逐漸暴露出。Apreleva等[3]最近研究表明一個復雜的三維結構附著在肩袖在肱骨處，單排固定由于錨釘的點接觸固定，只能覆蓋肩袖足印的65%，不能使肩袖的正常功能完全重建。與單排固定相比，雙排固定被認為可以覆蓋幾乎100%的足印區，其降低張力的同時提供了更多的腱骨接觸面積，同時可以增加初始固定強度，減少間隙形成。雙排重建技術內、外兩層雙排固定肩袖殘端，肱骨頭貼近關節面外緣處是內層的固定，大結節內緣骨床的外側面是外層的固定，從而雙重固定整個肩袖，其加大固定面積可以促進愈合，增強所修復肌腱的強度。該組均采用雙排錨釘縫合肩袖損傷，臨床觀察表明，雙排錨釘固定縫合肩袖，可牢靠固定肩袖，術后隨訪，療效滿意。由于雙排重建增加的第二排的固定，增加了固定點，這樣就使重建組織的初始強度增加了，每一個錨釘所承受的負荷減少了，修復肩袖的機械強度和功能得到了改善，使其能更好的在解剖點上愈合。Burkhar[4]的研究表明，利用縫線橋技術可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉力，從而達到更好的縫合固定效果。

作為治療肩袖損傷首選的關節鏡手術，單排縫合、雙排縫合等是其縫合方式。雙排固定技術不僅使固定強度增加了，同時大大增加了肱骨大結節與肩袖肌腱斷端的接觸面積，更有利于腱骨愈合，術后可獲得滿意效果。生物力學試驗也證實縫合橋雙排固定技術比其他關節鏡修復技術固定強度更大，效果更好[5-6]。但雙排固定修復需要更多的內植物并花費更長的手術時間，由于雙排縫合固定在國內的使用時間較短，使雙排固定技術的優勢更多停留在理論上。目前研究顯示，雙排固定技術有令人滿意的短期療效，有待于進一步臨床觀察其長期療效，還需多中心、大樣本的臨床隨機對照觀察來確定性比較單、雙排固定。

綜上所述，對于肩袖損傷的臨床治療，采用關節鏡下雙排錨釘縫合的方法，具有固定牢靠、有效增大腱骨接觸面、促進肩袖-骨愈合的特點，適合在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1] 孟憲忠.肩袖損傷的診斷與治療方法探討[J].中國中醫藥咨詢，2010，2（31） ：343-344.

[2] 萬小敏.肩袖損傷診療進展[J].亞太傳統醫藥，2008，4（12）：129-131.

[3] Apreleva M Ozbaydar M， Fitzgibbons PG. The effect of the reconstruction method on three-dimensional repair site area[J].Arthroscopy，2002.，18（5）：519-526.

[4] Burkhart SS， Cole BJ. Bridging self-reinforcing double-row rotator cuff repair： we really are doing better[J]. Arthroscopy，2010，26（5）：677-678.

[5] Park MC，Tibone JE，ElAttrache NS. Biomechanical assessment for a footprint-restoring transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique[J].J shoulder elbow surg，2007，16（4）：469-476.

[6] Park MC，Tibone JE，ElAttrache NS. Footprint contact characteristics for a transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16（4）：461-468.

（收稿日期：2013-11-27）