食管癌患者使用充氣加溫毯的圍術期保溫護理效果觀察

馬永青，胡名靜，張 晶

食管癌手術尤其是頸、胸、腹三切口根治手術，由于手術時間長，創傷大，長時間胸腔及腹腔的大面積裸露，靜脈輸注低溫液體、手術野沖洗等原因很容易造成患者圍術期低體溫（中心溫度下降至34～36℃）。圍術期低體溫可引起藥物體內代謝減慢、蘇醒時間延長，寒戰不適及心血管不良事件增加，其次低體溫導致的不適可能引起蘇醒期躁動。因而近年來體溫管理越來越受到臨床上關注，并采取合理的體溫保護措施來提高患者圍術期的護理質量，常用的保溫措施包括常規覆蓋保溫，輸液加溫和充氣加溫毯保溫。本研究擬觀察與常規覆蓋保溫相比，手術期使用充氣毯加溫對食管癌根治術患者的保溫效果及對麻醉蘇醒質量的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2010年09月—2012年09月行擇期三切口食管癌根治術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡≤68歲，體重指數≤30，既往無嚴重心、肝、腎、內分泌及免疫系統疾病，未進行過放療、化療及服用免疫調節藥物。根據術中溫度處理措施將患者隨機分為充氣加溫組（A組）和常規覆蓋保溫處理組（B組），每組各20例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、術中液體出入量等一般資料相比無統計學差異（P＞0．05，表1）。

1．2 方法 手術室內溫度設置在22～24℃，濕度為40%～60%。A組患者除覆蓋2層手術中單外，手術開始前全身覆蓋充氣加溫毯（Bair Hugger Model 505），調節溫度設置在42℃預加熱20 min；手術開始后將充氣加溫毯放置在臍水平以下覆蓋下腹部及雙下肢以免影響手術，調節溫度設置在42℃，若核心溫度＞37℃并有上升趨勢時調節溫度設置為38℃以避免過熱發生。B組患者常規覆蓋2層手術中單，全身麻醉放置中心溫度探頭于鼻咽部持續監測鼻咽溫為核心溫度。采用飛利浦多功能監護儀監測患者的生命體征，由巡回護士與麻醉醫師共同核實并記錄手術開始時（T1）、手術開始后 30（T2）、60（T3）、120（T4）、180 min（T5）和術畢（T6）患者鼻咽溫度值。手術結束后患者轉入麻醉恢復室由恢復室醫師及護士共同觀察記錄患者的清醒時間、拔管時間、熱舒適度評分、寒戰評分及躁動的發生情況。熱舒適度評分采用視覺模擬評分法，即用100 mm可視性標尺評價體溫舒適程度。0 mm表示過冷，50 mm表示舒適，100 mm表示過熱。拔管條件：吞咽、嗆咳反射存在，潮氣量＞8 ml／kg，頻率＞10 次／min，脫氧自主呼吸5 min SPO2＞95%；清醒：呼喚姓名可睜眼，并能點頭表示聽到呼喚；定性評價患者的寒戰情況，0分表示沒有寒戰，1分表示輕度或間斷寒戰，2分表示中度寒戰，3分表示強烈持續寒戰。

1．3 統計學處理 使用 SPSS18．0進行統計學處理。計量資料求出均數±標準差（±s），組間比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗及秩和檢驗進行統計分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組間體溫變化存在顯著性差異（P＜0．05），如圖1。

圖1 食管癌手術患者充氣加溫毯與常規覆蓋組保溫法不同時點鼻咽溫

A組體溫變化曲線較為平穩，較術前略有下降；而B組體溫下降較快，尤其是T2～T4時段下降最快，T3以后B組平均溫度低于36℃，而A組各時點溫度均在36℃以上。A組和B組患者的清醒時間分別為術后（19．71±9．01） min 和（42．44±24．04）min，A組患者清醒時間明顯短于B組（P＜0．05）；拔管時間早于 B 組［（20．59±8．82） vs（39．18±4．19） min， P＜0．05］。兩組熱舒適度評分比較，A 組評分（47．06±5．88）分明顯高于 B 組的（31．11±11．83）分（P＜0．05）；A組患者有2例出現輕度寒戰， 而B組患者有6例發生輕度寒戰，3例因出現中度寒戰使用曲馬多進行治療；A組和B組躁動發生率分別為 2／17 和 8／18（P＜0．05）。

3 討 論

食管癌根治術手術時間長，創傷大，術野消毒范圍廣，術中長時間胸腔、腹腔的大面積裸露，再加上全麻肌肉松弛以及機體產熱減少，使患者很容易出現手術期低體溫；本文中多數患者出現了手術期低溫。有研究顯示手術期低體溫可引起患者血漿兒茶酚胺升高，術后心血管不良事件增加，凝血功能紊亂，免疫功能抑制，蘇醒期延長等一系列并發癥［1］，因此手術期良好的體溫護理管理至關重要。充氣加溫毯是目前公認的一種良好的體溫管理系統，覆蓋在患者軀體表面，一方面可以減少體熱的丟失，另一方面還可以主動調節溫度設置給予患者加溫，并且簡單安全，可應用于開胸開腹等大手術維持患者術中的正常體溫［2］。文獻報道單純覆蓋保溫組術中輕度低體溫的發生率高達56%，本研究中的發生率與其相似，達60%，而且這種低體溫在手術開始后1h就已發生，單純覆蓋保溫的患者術畢有1例體溫低于35℃；而使用充氣加溫毯保溫組患者術中體溫均在正常范圍。關于加熱方式，本研究中使用的是手術前預加熱20 min聯合術中加溫的方法，既提高了患者手術前的熱能儲備，又減少了中心－外周的體溫差［3］，從而降低了手術期中心體溫到外周的重分布。成人雙下肢的面積占體表面積的46%，加熱四肢仍然是有效的保溫措施［4］。由于胸腔手術的特殊體位及手術操作的需要，加溫毯只能覆蓋在雙下肢及下腹部，因此將充氣加溫裝置設置在42℃，保證了術中體溫的平穩，同時密切關注體溫升高，若高于37℃并繼續有上升趨勢時降低溫度設置避免過熱的發生。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高、出入量

圍術期低體溫可以使藥物代謝延長，從而使患者蘇醒時間延長。本研究中充氣毯加溫可以明顯縮短清醒時間及拔管時間，這與文獻報道一致［5］。肝臟內大多數藥物代謝酶都對溫度極其敏感，因此藥物代謝呈溫度依賴性［6］。體溫降低，藥物在肝臟的代謝速度減慢，所有麻醉藥的代謝和排泄均延長，麻醉藥的抑制作用增強［6］。

寒戰是術后常見并發癥之一，發生率在40%左右。有研究認為，術中低溫是寒戰發生的獨立危險因素［7］。寒戰時，機體代謝率增加，骨骼肌強烈收縮，引起心輸出量和通氣需要量增加，耗氧量增大，這對原有心肺疾患及心肺儲備能力下降的患者非常不利，可致心血管不良事件及低氧血癥的發生率增加。本研究中，常規保溫組寒戰發生率高達50%，對寒戰程度進行分析，中度寒戰發生率為17%，輕度寒戰為33%；充氣加溫組僅有2例術后出現輕度寒戰，發生率為11．1%。從熱舒適度評分來看，充氣加溫毯保溫組患者舒適程度要遠高于常規覆蓋保溫組，而且無過熱不適情況發生。因此使用充氣毯加溫進行良好的體溫管理可以減輕寒戰不適的發生，從而提高食管癌手術期護理和蘇醒質量。

綜上所述，手術期使用充氣加溫毯保溫可提供良好的體溫保護，維持患者術中正常體溫，減少術期輕度低體溫的發生；并可縮短患者清醒及拔管時間，降低寒戰的發生率，提高患者的熱舒適程度，減少蘇醒期躁動的發生。

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［5］ Panossian C，Simes CM，Milani WR，et al．The intraoperative use of warming blankets in patients undergoing radical prostatectomy is related with a reduction in post－anesthetic recovery time［J］．Rev Bras Anestesiol，2008，58（3）：220－226．

［6］ Heier T，Caldwell JE．Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs［J］．Anesthesiology，2006，104（5）：1070－80．

［7］ Kurz A．Thermal care in the perioperative period［J］．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2008，22（1）：39－62．