155醫院醫院感染監測的做法及體會

卜桂麗，閆素珍，苗 亮

醫院感染質控監測工作，關系到醫療質量的提高與醫療安全，同時又關系到醫院的發展與社會的穩定。為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，必須堅持醫院感染質控監測制度，強化醫院感染管理工作。作為醫院感染管理者，要以高度的責任心，切實履行職責，認真按照醫院感染監測規范要求，做好醫院感染控制監測，從中發現問題，及時反饋，并提出干預措施，排除醫院感染隱患，減少醫院感染發生，確保醫療質量與醫患安全。現將監測情況報告如下。

1 資料與方法

1．1 監測資料 感染管理科按醫院感染管理規定、醫院感染監測規范要求，制定醫院感染質控監測表（感染管理、無菌技術、消毒管理、細菌監測），打印成冊，下發到科室。制定醫院感染患者、抗菌藥物、手術切口監測和下科督導檢查本，由感染管理科專用。

1．2 監測方法 采取科感染管理小組和感染管理科相結合的方法。一是由科感染質控醫師和護士，每月對所在科的感染管理、無菌技術、消毒物品、生物監測等情況進行監測，并填表上報感染管理科。二是感染管理科，每月查看和統計科室上報的監測資料，掌握情況，并定期進行督查感染管理工作情況。專職人員每天對出院病歷的醫院感染、抗菌藥物使用、細菌送檢及無菌切口感染等情況進行監測。感染管理科每月寫出監測簡報，季有分析，年有總結，及時向全院通報。

1．3 監測結果與統計 通過分析5年的感染質控監測數據，采用SPSS18．0進行統計分析，幾種質控指標的比率監測結果詳見表1。

表1 155醫院5年醫院感染質控指標（%）

2008年與2012年的數據經χ2檢驗分析，各指標差別均有統計學差異。從5年的感染質控監測結果看，醫院感染率、漏報率、無菌切口感染率、抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢，細菌送檢率逐年上升。5年來，沒有因醫院感染引發醫療糾紛或醫院感染爆發事件。

另外，科室感染質控檢測報表上報率由2008年的86．5%，逐步達到2012年的100%。說明科室領導和質控醫護人員，越來越重視醫院感染管理和質控監測工作，使醫院感染管理工作步入良性發展軌道。

2 感染質控檢測發現的問題

2．1 醫院感染防控執行力不強 由于部分醫務人員對預防與控制醫院感染的認識不足，依法執行醫院感染管理制度意識差，醫療工作中醫院感染防控執行力薄弱，不能按照醫院感染管理規范和制度要求去執行。在監測中發現，部分醫務人員感染管理制度執行不自覺，感染防控工作不主動，感染監測工作不落實，無菌技術操作不嚴格，消毒隔離制度不到位，手衛生依從性差，抗菌藥物使用不合理等。

2．2 感染病歷不完整，有遲、漏報現象 在日常感染病歷監測時，發現部分臨床醫師，對感染病歷書寫不認真，有的病案首頁醫院感染欄內不填寫感染診斷或感染日期不對；有的是不在入院病歷中寫補充診斷；還有些患者發生了醫院感染，但醫師不在病程記錄里記錄感染發生的原因、臨床癥狀、檢查及處置原則。有個別醫師對感染患者不能及時填寫報告卡，有遲報或漏報現象。

2．3 醫護人員手衛生依從性差 科室管理者不重視手衛生，科室手衛生設施配備不齊全，手消毒液及干手紙用量小，醫務人員不重視手衛生，操作各環節不注重及時手衛生，容易造成交叉感染。

2．4 抗菌藥物使用不合理 在監測中發現存在一些抗菌藥物使用不合理現象：如臨床普遍對住院患者使用抗菌藥物，其目的是為了“保險”；凡是手術患者，術后都使用抗菌藥物，主要是為了預防感染的發生。因此出現了“四多一長”的現象：既憑經驗使用的多，預防使用的多，頻繁更換的多，聯合使用的多，使用時間較長。

3 感染防控干預措施

3．1 依法加強感染管理與質控工作 醫院采取印發醫院感染管理規范和法規，加強教育與培訓，進一步強化全員防控與安全意識，其在醫療工作中樹立質量與服務意識，依法做好醫院感染管理和監測工作。繼續加強醫院感染質控監測工作，特別對重點科室、重點人群、重點部位進行監測，尤其把相關性醫院感染，作為目標性監測的重點，切實做好感染的預防和控制工作，減少醫院感染的危險因素，提升醫療質量，保障醫患安全。

3．2 充分發揮科感染管理小組作用 感染管理小組是醫院感染管理的樞紐，在醫院感染管理中起到承上啟下的作用。充分發揮感染管理小組在醫院感染管理中的作用，可以掌握各科醫院感染相關制度落實情況，及時發現醫院感染發生、流行的趨勢，有效控制醫院感染的發生［1］。為此，要充分發揮科室感染管理小組的作用，使他們成為醫院感染管理的重要力量。

3．3 提高醫務人員手衛生依從性 醫院感染管理科，專門向全院印發手衛生管理制度和張貼七步法洗手圖，并納入醫院感染管理教育課，定期對醫務人員進行手衛生考核，促使他們重視手衛生。同時強化：醫務人員的手是醫院交叉感染的重要傳播媒介，手衛生預防和控制醫院感染，保護患者及醫護人員安全最簡單、最有效的措施，是降低醫院感染相互傳播的主要途徑［2］。在醫務工作中，切實提高手衛生的依從性，樹立預防醫院感染，必須先從洗手開始的醫療行為。

3．4 聯合督導醫師，合理使用抗菌藥物 針對抗菌藥物使用中的問題，醫院藥事管理委員會和職能部門，按照國家藥事管理法規要求，制定抗菌藥物的分級管理制度與實施細則，聯合督導醫師合理使用抗菌藥物，采取科主任嚴格把關，對不合理用藥，及時予以糾正；臨床藥師深入一線，督導和檢查用藥情況，對不合理現象及時調整；檢驗科及時報告臨床藥敏檢測結果，指導醫師按藥敏結果用藥；職能部門加強監測工作，發現問題，及時反饋；醫務處行政干預，對使用抗菌藥物超標的科室，與當月質量獎掛鉤，有效地促進臨床醫師合理使用抗菌藥物。

3．5 建立激勵制度 醫院感染管理委員會，每年對感染管理好的單位及個人，給進行表彰與獎勵，進而激發醫務人員對感染管理的參與積極性。對感染管理差、問題多的單位及個人，醫務處每月與醫療質量獎掛鉤，年底不能評先或授獎，做到了在管理上給力，既提高了醫務人員對感染管理工作的積極性，又敦促職能科室重視醫院感染管理和檢測工作。

4 討 論

醫院感染質控監測，是醫院感染防控的眼睛，又是醫院等級達標評審，持續改進與提高感染管理工作的基礎。通過感染質控監測，發現醫院感染管理工作中的問題及薄弱環節，同時還能掌握感染管理好或差的單位及個人，為了防患于未然，對檢出的問題進行原因分析，提出干預措施，敦促科室盡快予以糾正，減少感染隱患，防止醫院感染發生，保證醫療安全，對于綜合醫院感染質控監測尤為重要。通過5年的醫院感染質控監測實踐，既提高了全員對感染管理工作的認識，又增強了醫務人員對感染管理的執行力度，有力地推動了醫院感染管理工作的開展，強化了醫院感染管理制度和感染質控監測工作的落實，有效地預防和控制醫院感染的發生，保證了醫療安全。實踐證明，只要堅持醫院感染質控監測工作，就能持續改進醫院感染管理工作，不斷提升醫療質量。

在醫療工作中，必須用醫院感染的法律法規，約束醫務人員的醫療行為，使其自覺執行醫院感染管理制度、規范與法規。要想預防與控制醫院感染，提升醫療質量，一定要堅持預防在先，超前防范，抓好過程控制，不斷提高管理質量，減少醫院感染隱患，努力為患者提供優質、安全的醫療服務［3］。促進醫院的發展。

［1］陳文萍，黃榮平．臨床感染管理小組在醫院感染管理中的作用探討［J］．中國實用醫藥，2009，32（4）：251－252．

［2］楊 暉，李延蘭．醫院體檢中心醫院感染的預防與控制［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（2）：420－422．

［3］秦霞玉，王彬夫．組織行為學視角下醫療風險管理的探析［J］．中國醫院管理，2012，32（12）：55－56．