危重患者營養支持的個性化方案

張春梅

北京市通州區潞河醫院，北京 101100

危重患者的營養支持治療一直是學術界探討的熱點話題，采取何種營養支持，理論界爭論較多。在臨床醫師中，對營養支持的意識有所提高，并將研究的重心聚焦在腸內營養治療與腸外營養治療上。項臨床研究發現，這兩種治療方式可以提高治療效果，減少并發癥，并且童智慧等提出，腸內營養聯合腸外營養治療效果更佳，營養搭配比較合理，充分運用了腸外營養、腸內營養支持治療的優勢，盡量滿足了危重患者對維持正常生命體征所需要的基礎營養，已經引起臨床醫學界的廣泛關注。該文希望對不同類型的危重患者開展個性化的營養支持治療方案，以系統、全面、個性化的提供營養支持，采取心理、飲食、衛生、健康指導等綜合護理干預措施，以期全面提升治療危重患者的效果。

1 營養支持現狀

臨床危重癥患者由于多不能正常進食，并在應激和消耗狀態下能量和營養失衡，如不能及時恰當的進行干預，會嚴重影響病人的治療效果，給臨床帶來新的問題，資料顯示：在ICU住院的病人中，能較好的進行營養支持的患者其病死率、氣管插管拔管率、并發癥發生率、感染率均有下降，住院時間也相應的縮短。但由于醫師對營養支持的認識、理解和基本知識掌握的程度不同，也由于患者的情況各異，在危重病人的營養支持過程中，經常出現以下一些問題。

①對危重患者的營養支持缺乏計劃性。主要關注在影響患者的主要臨床表現上，由于病人的病情較重，變化較快，或者需要隨時變換治療方案或根據需要進行某些特殊治療，在營養支持被忽略或被簡化的情況經常存在。

②對危重患者的營養支持缺乏系統性。在危重病人的治療中，臨床醫師對患者營養狀況的關注多根據一般情況、血、尿生化和離子檢驗的結果來判斷，可大致了解患者的一般營養狀況。多數情況下，由于沒有系統的營養狀況評估和定期的追蹤監測，往往形成按基礎需要量加減的營養補充方式，其效果自然難以評估。

2 對策

2.1 危重患者營養狀況評估

①從病人入院第1天始，要全面掌握該患者的基本情況，包括原發病的情況，危重程度，可能的轉歸等，這是制定營養干預的基礎。

②了解病人的營養狀況，內容有體重、皮下脂肪、皮膚彈性、毛發光澤等；消化系統有無疾病；心肺肝腎等重要臟器的功能情況；血液動力學方面和水電酸堿平衡；血液和血漿蛋白；血液生化指標和血糖、血脂、酮體等；血漿離子狀況。在實際工作中存在重檢驗、輕綜合指標，或重視某一方面缺乏整體概念的情況。

③危重病人病情變化快，對營養支持的耐受性也不同，需及時了解病人的反應、耐受和效果。營養醫師參與查房是比較好的方式，可以和臨床醫師形成互補，在病例討論的時候營養醫師應該參與治療方案的制定，并作單獨的記錄。

3 個性化方案

①對無基礎疾病的外科和外傷患者，如果消化道功能完整，建議再循環穩定、意識清醒的情況下及早經消化道進食，從易消化的流食開始逐漸增加直至正常進食，如果意識不清或消化道解剖或功能障礙，將盡早采用經鼻胃管腸內方式，或結合腸外靜脈方式進行。只有個別情況需要空腸置管。腸內營養少量多次的注入可以減少腹痛、腹脹的發生。在治療環節上，應當考慮個體上的特異性，對癥給藥，避免出現大同現象，而抹殺了個體性上的差異，降低治療效果。

②對糖尿病人，在進行能量補充的時候，必須精確計算胰島素的用量，定時監測血糖，保持血糖在6-8 mmol/升。過高血糖對危重病人的影響也是不可低估的。在治療過程中，維持患者體內水、電解質及酸堿度的平衡等措施，合理應用抗生素；對不同病癥的病人進行有針對性的治療；在治療的環節上，護士要時刻記錄病人各項生命體征上的變化及治療效果，在患者出院之后，將其病例整理成一個檔案，有助于查閱。

③在危重病人蛋白質的補充異常重要，蛋白質缺乏將導致抵抗力下降、血滲透壓異常、組織修復能力下降、傷口延遲愈合或不愈合、感染不愈或加重等情況。腸外可以用氨基酸、白蛋白補充，監測主要是血漿前白蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白、球蛋白等。血漿前蛋白是比白蛋白更敏感的指標，轉鐵蛋白在體內鐵正常的情況下，也是比較靈敏的指標。

④對水和電解質的補充注意體液和酸堿平衡，在離子里，除鉀、鈉、氯外，要定期監測鈣、磷、鎂，這在臨床工作中有時被忽略。

⑤對重癥急性胰腺炎患者的營養支持在臨床上，應用最多的為腸外營養(PN)組、腸內營養(EN)組及（PN+EN）組這3種方式一些學者[3]發現（PN+EN）的營養支持是更加安全、高效，便于患者吸收，有助于保護腸道粘膜屏障，改善患者的身體狀況，這是由于（PN+EN）組每天為患者補充足量的ω-3的魚油脂肪乳；在此基礎上，對重癥急性胰腺炎患者采取螺旋型鼻空腸營養管，給予250 mL的5%的葡萄糖氯化鈉溶液。（PN+EN）組營養搭配比較合理，充分運用了腸外營養、腸內營養支持治療的優勢，盡量滿足了重癥急性胰腺炎患者對維持正常生命體征所需要的基礎營養。

4 總結

對危重患者來說，治療原發病是第一位的，但營養問題很快就隨之而來。從結局上看，可以縮短危重病人的氣管插管時間和住ICU時間。在進行營養干預的時候，我們建議：①營養學醫師參與危重患者的全過程治療，和臨床醫師密切配合，在積極治療原發病的同時，盡早介入。②制定各類危重患者的營養支持原則，形成干預路徑。③制定表格化的營養支持病例與患者病例共同保存。

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