針灸治療功能性便秘隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)

張偉,文政,吳明丹,孫建華,吳曉亮,裴麗霞,陳璐

(1.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院,遂寧 629000;2.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種常見的功能性胃腸疾病,其臨床表現(xiàn)主要為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力等。據(jù)國外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),功能性便秘在兒童中的患病率為0.7%～29.6%,在成人中的患病率為0.7%～79%[1]。社會地位低下、性別、不合理的膳食結(jié)構(gòu)、長期不良生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、高齡等被認(rèn)為是該病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[2-3],并且長期的排便困難還會使心臟后負(fù)荷增加,并且用力排便時(shí)腹腔和顱內(nèi)壓力相應(yīng)增高,容易誘發(fā)心腦血管方便的疾病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病主要是由于熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致,可分為熱秘、氣秘、虛秘、寒秘4類。歷代文獻(xiàn)記載和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)便秘屬于針灸治療的常用有效病癥[6-7],并且在國外,有相當(dāng)一部分功能性便秘患者在西藥治療無效后,往往會選擇針灸治療[8]。

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)作為一種評價(jià)干預(yù)措施有效性和安全性最佳的設(shè)計(jì)方案,被廣泛認(rèn)為是提供臨床應(yīng)用證據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,設(shè)計(jì)良好并實(shí)施得當(dāng)?shù)腞CT能為干預(yù)措施的醫(yī)療決策提供最可靠的證據(jù),但如果臨床試驗(yàn)存在方法學(xué)的不足,便會產(chǎn)生偏倚,尤其會夸大治療效果。CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)聲明是臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)如何提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量[9]。STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture)作為 CONSORT聲明擴(kuò)展,旨在提高針刺對照試驗(yàn)中干預(yù)措施報(bào)告的完整性和透明度,以便更清楚地解釋和重復(fù)試驗(yàn)[10]。因此,本文的目的在于依據(jù)CONSORT聲明(2010)和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)(2010)來評價(jià)針灸治療功能性便秘的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量,以期為今后的高質(zhì)量研究設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

針灸治療功能性便秘的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),試驗(yàn)組采用針刺療法或針刺結(jié)合其他療法;對照組采用常規(guī)藥物治療(西藥、中藥、中成藥等)、假針刺、安慰針刺等,文獻(xiàn)只納入中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2013年第2期)、Embase(1947—2013.3)、Medline(1946—2013.3)、AMED(1985—2013.3)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1979—2013.3)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989—2013.3)、萬方(WF,1989—2013.3),其中Embase、Medline、AMED通過Ovid進(jìn)行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略,主題詞(針灸or針刺or電針)and(便秘or排便困難)and(隨機(jī));英文數(shù)據(jù)庫檢索策略,(constipation or chronic constipation or colon*inerti * or gastrointestinal*motility or colonic motility or intestinal * dysmotility * or functional*colonic*disease*)AND (acupuncture or electroacupuncture or electric stimulation therapy or acupuncture*)。不能獲取的全文,則輔以手工檢索江蘇省中醫(yī)院圖書館過刊資料庫。所有檢索均截止至2013年3月16日。

1.3 文獻(xiàn)提取及報(bào)告質(zhì)量評價(jià)

兩位評價(jià)員獨(dú)立閱讀文題和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后,對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文,如有爭議則通過討論解決。使用EXCEL2007制定統(tǒng)一的資料提取表格,資料提取的項(xiàng)目主要有篇名、作者、出處、研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、研究對象、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、治療組干預(yù)措施、對照組干預(yù)措施、療程、療效指標(biāo)、不良事件等。按照資料提取表格提取完成后,兩名評價(jià)員進(jìn)行交叉核對。

采用CONSORT清單中25個(gè)條目和STRICTA清單中6個(gè)條目進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)前,兩位評價(jià)員先系統(tǒng)學(xué)習(xí)兩個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),然后兩位評價(jià)員將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次與CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中每一條目進(jìn)行核對并記錄,評價(jià)工作獨(dú)立進(jìn)行,最終評價(jià)清單如有爭議請第三位評價(jià)員(孫建華)決定。最后計(jì)算CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中每一條目報(bào)告的數(shù)目及所占總納入文獻(xiàn)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到中文文獻(xiàn) 1145篇,英文文獻(xiàn) 211篇,共1356篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)759篇,經(jīng)重復(fù)閱讀題目和摘要后初篩選出文獻(xiàn)132篇,進(jìn)一步查找和閱讀全文,排除其中非隨機(jī)對照或半隨機(jī)對照試驗(yàn)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn),初步納入文獻(xiàn) 13篇,其中包括學(xué)位論文5篇,國外文獻(xiàn)1篇[11],但這篇外文文獻(xiàn)對照組采用非功能性便秘患者做對照,故排除。最終納入12篇RCT[12-23],通過閱讀全文發(fā)現(xiàn)其中有2篇文獻(xiàn)[12-13]為同一試驗(yàn),只是發(fā)表在 2本不同的雜志,作者發(fā)表順序改變且分開發(fā)表結(jié)局指標(biāo),故在歸納文獻(xiàn)基本特征時(shí)合成1篇(共11篇),但進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)時(shí),計(jì)為2篇(共12篇),具體檢索結(jié)果見流程圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)中,樣本量最小為70例,最大為255例。8篇文獻(xiàn)采用西藥作為對照,1篇文獻(xiàn)采用假針刺作為對照。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2007—2013年,其中主要集中在2010年,占50%,納入文獻(xiàn)基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 CONSORT聲明標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果

按照CONSORT(2010)聲明中25條條目評價(jià)12篇文獻(xiàn),結(jié)果見表2。其中評價(jià)結(jié)果小于50%的條目主要有文題(25.00%)、科學(xué)的背景(41.67%)、樣本量估算(16.67%)、盲法(33.33%)、受試者流程(8.33%)、招募受試者(41.67%)、納入分析的例數(shù)(8.33%)、結(jié)局指標(biāo)精確性(0.00)、局限性(33.33%)、試驗(yàn)注冊及試驗(yàn)方案(0.00)等。

表2 CONSORT評價(jià)納入的12篇RCT報(bào)告質(zhì)量

2.4 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果

納入的文獻(xiàn)中,沒有 1篇文獻(xiàn)完全包括 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)17個(gè)亞條目。3篇文獻(xiàn)包括了14條STRICTA條目。STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中小于50%的條目主要有針刺類型、治療場所和相關(guān)信息、針灸師背景及對照措施合理性,具體結(jié)果見表3。

3 討論

近年來,臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià)越來越受到關(guān)注,針灸領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)的報(bào)道逐年增加,而臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的規(guī)范化報(bào)道才能為針灸臨床應(yīng)用推廣提供有力的證據(jù)和支持。臨床試驗(yàn)的報(bào)告需要清晰、完整、透明,目前國際上采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量,其目的也是在指導(dǎo)作者如何提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。STRICTA作為CONSORT聲明的擴(kuò)展,旨在提高針刺臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量,尤其是對其中干預(yù)措施的報(bào)告,以便更清楚地解釋和重復(fù)試驗(yàn)。本文參照CONSORT和STRICTA條目對針灸治療功能性便秘的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了報(bào)告質(zhì)量評價(jià),從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,主要存在的問題有以下幾方面。

表3 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入的12篇RCT干預(yù)措施報(bào)告質(zhì)量

3.1 CONSORT標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 題目和摘要

臨床試驗(yàn)的最終目的是為干預(yù)措施的有效性和安全性評價(jià)提供原始數(shù)據(jù),而系統(tǒng)評價(jià)作為醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究方法,需要在各大數(shù)據(jù)庫中檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,在現(xiàn)今各大檢索系統(tǒng)中,多以標(biāo)題中的主題詞作為線索,為了確保研究被恰當(dāng)?shù)貥?biāo)引和識別,應(yīng)該在文章標(biāo)題中使用“隨機(jī)”一詞。并且系統(tǒng)評價(jià)制作過程中,在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的選擇和納入時(shí),初篩往往只是針對文獻(xiàn)研究的題目和摘要進(jìn)行[24]。在本文中,僅3篇文獻(xiàn)文題提及隨機(jī),能被識別概率很低。

3.1.2 樣本量

納入的文獻(xiàn)中,僅有 2篇文獻(xiàn)提及樣本量估算公式及過程,其中 1篇,作者列出了詳細(xì)的計(jì)算過程,但該研究由于各項(xiàng)原因最終納入病例數(shù)未按計(jì)算樣本量收集,另外一篇只是在文獻(xiàn)中提及最終納入受試者樣本量通過計(jì)算得出,但文獻(xiàn)中未見到具體計(jì)算公式。樣本量計(jì)算是臨床科研中一個(gè)重要的內(nèi)容,如果納入研究的受試者過少,所得結(jié)果往往不穩(wěn)定,檢驗(yàn)效能過低,結(jié)論缺乏充分依據(jù);若樣本量過大,又會增加臨床研究難度,造成不必要的人力、物力、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

3.1.3 盲法

鑒于針灸臨床試驗(yàn)的特殊性,盲法的實(shí)施應(yīng)用困難,目前較多采用的是假針刺或安慰針刺,但這兩者在臨床操作中存在相應(yīng)的問題。納入文獻(xiàn)中,有4篇文獻(xiàn)在試驗(yàn)過程中,運(yùn)用了盲法,其中1篇文獻(xiàn)采用了假針刺作為對照組,盲受試者,另外3篇試驗(yàn)評價(jià)判定療效和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過程均由第三方進(jìn)行,減少測量偏倚。功能性便秘的結(jié)局指標(biāo)主要涉及主觀因素,使用盲法尤其重要,雖然針灸臨床試驗(yàn)對受試者和針灸操作醫(yī)師設(shè)盲常常十分困難,甚至不可行,但對數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評判者設(shè)盲往往可以成功施行,在這種“盲法”下統(tǒng)計(jì)分析全部試驗(yàn)結(jié)果,就能較真實(shí)地反映試驗(yàn)結(jié)果[25]。

3.1.4 納入分析的例數(shù)

納入12篇文獻(xiàn)中,有9篇文獻(xiàn)報(bào)道病例脫落和剔除,但只有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了各組脫落和剔除的原因。在最終統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)結(jié)果時(shí),只有 1篇文獻(xiàn)采用了病例脫落前最后一次數(shù)據(jù)進(jìn)行療效評價(jià)分析,即采用了意向性分析,確保了病例脫落對試驗(yàn)結(jié)果評價(jià)帶來的不穩(wěn)定性[26],但其沒有對實(shí)際完成研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,無法比較兩者之間是否有顯著性差異,故文章的真實(shí)性和可信度偏低。其余脫落病例的文獻(xiàn)只采用符合方案分析法,但是這類分析常有明顯的缺陷[27]。RCT獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)主要是在受試者分配干預(yù)措施時(shí)避免選擇性偏倚,所以在分析時(shí)應(yīng)該納入全部隨機(jī)分配的受試者,避免數(shù)據(jù)不完整帶來的結(jié)局評價(jià)不穩(wěn)定。

3.1.5 結(jié)局和估計(jì)值

雖然 12篇文獻(xiàn)都采用了效應(yīng)值作為結(jié)論推斷的把握大小,但這不能夠代替臨床思維和臨床意義的判斷[28]。衡量醫(yī)療干預(yù)措施的效應(yīng)一般包括對試驗(yàn)效應(yīng)的大小和精確性兩個(gè)方面,在納入的文獻(xiàn)中基本采用了軟指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)措施結(jié)果的判定,但簡單地將癥狀積分或其他評分進(jìn)行量化顯得過于粗糙,只進(jìn)行了效應(yīng)值大小比較,不夠精確,不能準(zhǔn)確地反映出針灸治療功能性便秘的試驗(yàn)效應(yīng)。

3.1.6 受試者

11篇文獻(xiàn)采用了國際通用的功能性便秘羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ作為診斷標(biāo)準(zhǔn),并且根據(jù)研究的目的制定了相應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),使研究在同一基線上能夠真實(shí)地反映針灸干預(yù)的效應(yīng)。但是在隨機(jī)分配到各組的受試者例數(shù),接受已分配治療的例數(shù),及納入主要結(jié)局分析例數(shù)的時(shí)候,CONSORT極力推薦使用流程圖,但納入文獻(xiàn)中,只有 1篇文獻(xiàn)用流程圖詳細(xì)記錄了試驗(yàn)過程,在一定程度上提高了試驗(yàn)信息報(bào)告的可靠性。

3.2 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 治療場所和相關(guān)信息及針灸師背景

納入的12篇文獻(xiàn)中,未有1篇文獻(xiàn)報(bào)道治療場所和相關(guān)信息及針灸師背景,上述因素將會影響試驗(yàn)結(jié)果的可推廣性。針灸治療師的資質(zhì),從事針灸實(shí)踐的時(shí)間會直接影響針灸的療效。如果已知治療者間存在潛在的差異,則隨機(jī)選擇針灸治療師以減少專家偏倚將有助于提高研究結(jié)果的應(yīng)用性[10]。

3.2.2 對照措施合理性

納入的研究中有5篇文獻(xiàn)在背景提到對照措施是依據(jù)功能性便秘治療指南推薦選擇,1篇文獻(xiàn)則根據(jù)促胃動力藥治療功能性便秘系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果選擇陽性對照措施。對照措施選擇的不合理性,將會很大程度上影響試驗(yàn)的進(jìn)程,改變試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性。

3.3 本研究局限性

盡管本研究評價(jià)了12篇RCT文獻(xiàn),但存在局限性。主要體現(xiàn)在文獻(xiàn)的篩選方面,由于我們將文獻(xiàn)發(fā)表語言限制為中文或英文,最終納入文獻(xiàn)的最早發(fā)表時(shí)間為2007年,最晚2013年,時(shí)間跨度較短,篩選中像日文及韓文等可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)則排除,而這兩個(gè)國家針灸臨床試驗(yàn)報(bào)道較多,因此可能存在選擇性偏倚。

綜上所述,基于CONSORT聲明與STRICTA標(biāo)準(zhǔn)對針灸治療功能性便秘的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)結(jié)果表明當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量普遍偏低,較低質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)告將會給讀者了解研究設(shè)計(jì)的合理性、研究結(jié)果的可信性、研究實(shí)施的正確性及臨床推廣應(yīng)用造成一定困難。因此,在今后的針灸臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)參照CONSORT聲明與STRICTA標(biāo)準(zhǔn),提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量,為推廣應(yīng)用針灸治療功能性便秘提供高質(zhì)量證據(jù)。

[1]Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011,25(1):3-18.

[2]Suares NC, Ford AC. Prevalence of and risk factors for chronic idiopathic constipation in the community: systematic and metaanalysis[J]. Am J Gastroenterol, 2011,106(9):1582-1591.

[3]Chang L, Toner BB, Fukudo S, et al. Gender, age, society, culture,and the patient’s perspective in the functional gastrointestinal disorders[J]. Gastroenterology, 2006,130(5):1435-1446.

[4]Salmoirago-Blotcher E, Crawford S, Jackson E, et al. Constipation and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women[J].Am J Med, 2011,124(8):714-723.

[5]Wald A, Scapignato C, Kamm MA, et al. The burden of constipation on quality of life:results of a multinational survey[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007,26(2):227-236.

[6]黃琴峰.消化系統(tǒng)針灸疾病譜現(xiàn)代文獻(xiàn)計(jì)量分析與評價(jià)[J].中國針灸,2007,27(10):769-772.

[7]蔡超,馬文龍,王霄簫.針灸治療慢性功能性便秘療效的系統(tǒng)評價(jià)[J].新疆中醫(yī)藥,2014,32(3):33-34.

[8]Van Tilburg MA, Palsson OS, Levy RL, et al. Complementary and alternative medicine use and cost in functional bowel disorders: a six month prospective study in a large HMO[J]. BMC Complement Altern Med, 2008,(8):46.

[9]Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. Int J Surg, 2012,10(1):28-55.

[10]Hugh MacPherson, Douglas G. Altman, Richard Hammerschlag, et al.針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)修訂版:CONSORT聲明的擴(kuò)展[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(10):1228-1239.

[11]Broide E, Pintov S.Effectiveness of acupuncture for treatment of childhood constipation[J]. Dig Dis Sci, 2001,46(6):1270-1275.

[12]彭唯娜,秦澎湃,郭郡,等.個(gè)體化深刺天樞治療結(jié)腸慢傳輸型便秘療效及安全性評價(jià)[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(7):43-45.

[13]段錦繡,彭唯娜,劉志順,等.深刺天樞穴改善結(jié)腸慢傳輸型便秘臨床觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(10):631-633.

[14]任叔陽.電溫針“俞募配穴法”治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的臨床療效觀察[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[15]周基松.電針配合背部刮痧治療功能性便秘的臨床研究[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[16]林容枝.深刺天樞穴治療慢性功能性便秘的臨床療效觀察[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[17]陳璐.天樞穴深刺治療慢性功能性便秘時(shí)效性臨床觀察[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[18]楊德莉,劉志順.深刺天樞治療功能性便秘療效觀察[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(5):366-368.

[19]王成偉,李寧,何洪波,等.電針雙側(cè)天樞穴對功能性便秘患者自覺癥狀的影響及療效滿意度評價(jià):一項(xiàng)單中心、前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[J].針刺研究,2010,35(5):375-379.

[20]張智龍,吉學(xué)群,趙淑華,等.電針支溝穴治療便秘之氣秘多中心隨機(jī)對照研究[J].中國針灸,2007,27(7):475-478.

[21]葉怡伶.溫針灸治療老年性便秘的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[22]郭李柯,張超賢,郭曉風(fēng).針刺聯(lián)合車前番瀉顆粒治療功能性便秘的隨機(jī)對照研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2011,9(11):1206-1213.

[23]王琳,彭唯娜,郭郡,等.電針深刺天樞穴改善結(jié)腸慢傳輸型便秘患者臨床癥狀及滿意度的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2013,29(2):1-5.

[24]Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. www.cochrane-handbook.org

[25]Haahr MT, Hróbjartsson A. Who is blinded in randomized clinical trials? A study of 200 trials and a survey of authors[J]. Clin Trials, 2006,3(4):360-365.

[26]Porta N, Bonet C. Discodance between reported intention-to- treat and per protocol analyses[J]. J Clin Epidemiol, 2007,60(7):663 -669.

[27]Matilde Sanchez M, Chen X. Choosing the analysis population in non-inferiority studies: per protocol or intent-to-treat[J]. Stat Med, 2006,25(7):1169-1181.

[28]du Prel JB, Hommel G, R?hrig B, et al. Confidence interval or pvalue?: part 4 of a series on evaluation of scientific publications[J].Dtsch Arztebl Int, 2009,106(19):335-339.