顯微手術對大腦后動脈巨大動脈瘤的治療效果觀察

周敬斌海燕

(1.遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院神經外科，116001；2.吉林省白城市中醫院神經外科，137000)

顯微手術對大腦后動脈巨大動脈瘤的治療效果觀察

周敬斌1海燕2

(1.遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院神經外科，116001；2.吉林省白城市中醫院神經外科，137000)

目的 探討分析顯微手術對大腦后動脈巨大動脈瘤的治療效果。方法 選取我院 (遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院)2008-01—2013-12收治的10例行顯微手術的大腦后動脈巨大動脈瘤患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結果10例患者中有5例行動脈瘤夾閉，3例行動脈瘤夾閉并實施瘤體切除術，2例行動脈瘤包裹術。術后9例患者恢復良好，1例仍存在不全象限性偏離。結論 對大腦后動脈巨大動脈瘤患者行顯微手術時選擇合適的手術入路，將動脈瘤及載瘤動脈充分顯露，并注意保護神經以及穿支血管，能有效降低術后并發生發生率，改善患者生活質量。

大腦后動脈；巨大動脈瘤；顯微手術

大腦后動脈(posterior cerebralartery，PCA)動脈瘤在臨床上較罕見，占顱內動脈瘤的0.8%～2.3%左右，發生于大腦后動脈的巨大動脈瘤更為少見[1]。本研究選取我院(遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院)2008-01—2013-12收治的10例大腦后動脈巨大動脈瘤患者為研究對象，均給予顯微手術治療，探討分析其臨床治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008-01—2013-12收治的10例行顯微手術的大腦后動脈巨大動脈瘤患者為研究對象，其中男7例，女3例；年齡18～35歲，平均(24.5±1.2)歲。動脈瘤最大直徑為2.5～3.6 cm，所有患者均表現出蛛網膜下腔出血癥狀，對其進行出血后Hunt-Hess分級[2]，其中Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。部分患者表現出對側肢體輕偏癱，視物模糊，頭痛頭昏，眼神經麻痹等臨床癥狀。

1.2 影像學檢查 10例患者均給予顱腦CT檢查，患者CT影像均表現出腦間池、環池、四疊體池等部位高密度影，7例表現為環池內、腦干旁或顳葉內側占位，其中3例表現為不均勻高密度灶，4例為不規則環形鈣化灶；4例同時伴有腦積水癥狀，1例伴有顳葉腦內血腫，1例為腦室出血。所有患者均給予DSA檢查，顯示存在動脈瘤12個，1例為合并基底動脈分叉部動脈瘤的多發動脈瘤。囊性動脈瘤9例，直徑為0.2～3.6 cm；梭形動脈瘤1例。

1.3 手術方法 10例患者中，根據其具體病情給予行動脈瘤夾閉的5例，3例行動脈瘤夾閉并實施瘤體切除術，2例行動脈瘤包裹術，患者均在手術中使用腦電監護，術后均給予高血容量、高稀釋度及控制性體高血壓，即“3H”治療。手術入路根據患者具體動脈瘤位置選擇，患者手術入路具體情況(表1)。

表1 患者手術入路具體情況

2 結果

10例患者中，術前存在輕度偏癱癥狀的患者術后癥狀消失；動眼神經麻痹及視野缺損患者術后仍存在不全神經功能障礙，但功能有所恢復；3例患者出現一過性眼神經麻痹癥狀，均在4～13 d內恢復；3例出現同向偏盲，1例出現偏癱癥狀，給予其CT復查，顯示有枕葉梗死灶形成，給予3周左右的擴管對癥治療后多有緩解。2例患者因術后腦積水給予腦室-腹腔分流術治療。采用格拉斯哥預后評分標準對患者進行評分，9例患者恢復良好，重度病殘1例，仍存在不全象限性偏離，無死亡病例。

3 討論

直徑大于2.5 cm的顱內動脈瘤稱之為巨大動脈瘤，大腦后動脈瘤與顱內其他部位的動脈瘤相比其具有較為獨特的形態學特點以及特殊的臨床癥狀。大腦后動脈瘤常見于青年人群中，而其他部位動脈瘤多在50歲以上的老年人群中發病[3]；動脈瘤體積相對較大，臨床早期即可呈現出腫瘤樣癥狀；巨大動脈瘤發生率相對較高，在大腦后動脈瘤中約占23%，而其他部位的發生率僅為3%～5%[4]。

大腦后動脈瘤穿支較復雜，與顱腦神經及其上腦干之間解剖結構相對較緊密，臨床手術入路的選擇相對較困難。因此熟練掌握大腦后動脈瘤的解剖結構十分重要。臨床上較大腦后動脈分為4段，大腦后動脈起點到后交通動脈之間的一段被命名為P1段，其主要分支包括丘腦穿動脈及供應腦干長、短旋動脈；自后交通動脈到中腦后緣之間的一段被稱為P2段，其又被大腦腳后緣分為接近相等的P2前段及P2后段，主要的分支為供應海馬、脈絡膜后內側動脈及大腦腳血管，這些分支多從P2前段發出；自中腦后緣向后進入四疊體池內的一段被稱為P3段，矩狀溝內的終末支為P4段。大腦后動脈瘤多在P2段發生，其次為P1段、P1～2交接處。

由于大腦后動脈瘤特點相對較復雜，其手術難度及手術死亡率、致殘率較其他部位動脈瘤相比較高[5]。臨床手術入路要根據患者具體大腦后動脈瘤部位、大小、指向以及與載瘤動脈及周圍解剖結構之間的關系等綜合考慮后選擇，多采用經翼點或擴大翼點入路、顳下入路或聯合入路，對于遠端大腦后動脈瘤也可選擇經改良Poppen入路。大腦后動脈瘤與普通動脈瘤手術的不同，在于手術中需要合理采用載瘤動脈臨時阻斷、動脈瘤減壓、組合夾閉、載瘤動脈塑性、血管重建以及對動脈瘤近側大腦后動脈瘤或孤立動脈瘤進行結扎等綜合手段。患者術后容易出現顱神經麻痹、腦積水及偏癱等并發癥，為避免術中對顱神經造成損傷，在術中分離時要盡量避免電凝，在瘤體夾閉操作后要對神經進行認真檢查避免其受到壓迫；若神經表面出現出血癥狀，切忌使用電凝止血。術中盡量減少對血管產生牽拉，減少臨時阻斷載瘤動脈時間，夾閉動脈瘤頸時盡量避免損傷到重要的穿通支，避免造成神經功能障礙。使用稀釋罌粟堿鹽水對擴張血管進行沖洗，降低術后腦血管痙攣發生率。

[1]湯志偉，王崇謙，王偉民，等.顯微手術治療大腦后動脈巨大動脈瘤的臨床分析[J].昆明醫學院學報，2008，29 (3)：96-99.

[2]張永力，石祥恩，孫玉明，等.后循環動脈瘤手術治療探討[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15(1)：1-5.

[3]劉效鋒，亓旭晨，陳謙學，等.大腦后動脈動脈瘤的顯微手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15(4)：235-237.

[4]孫鴻，毛伯鏞，游潮.顯微手術治療顱內巨大動脈瘤的預后觀察[J].中國腦血管病雜志，2011，8(9)：453-457.

[5]顧建軍，張世明，王中，等.大腦后動脈P1、P2段動脈瘤的手術治療[J].江蘇醫藥，2013，39(16)：1909-1911.

Objective To investigate the curative effect of microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery. Methods 10 cases with giant aneurysm in posterior cerebral artery admitted to our hospital for microsurgery from January 2008 to December 2013 were selected as the research objects，and their clinical data were retrospectively analyzed.Results In 10 cases，5 cases had surgical clipping of arterial aneurysm，3 cases had surgical clipping of arterial aneurysm and the implementation of tumor resection，and 2 cases had arterial aneurysm package.After microsurgery，9 patients got good recovery，but 1 case still had partial quadrant deviation.Conclusion Proper operative approach should be adopted to conduct microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery with complete exposure of arterial aneurysm and parental artery，and to protect the nerves and perforator vessels.This can effectively reduce the incidence rate of postoperative complications，and improve the living quality of the patients.

Posterior cerebral artery；Giant aneurysm；Microsurgery operation

2014-05-04)

1005-619X(2014)10-0926-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.040