右美托咪定用于局麻下頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜的研究

天津市西青醫(yī)院（300380）李躍祥 戴華春

頸動(dòng)脈狹窄，是作為血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管的頸動(dòng)脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動(dòng)脈狹窄可以通過(guò)藥物控制或外科手術(shù)治療。

頸動(dòng)脈狹窄的病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無(wú)癥狀性兩大類。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）是通過(guò)股動(dòng)脈穿刺把支架導(dǎo)入到頸動(dòng)脈狹窄的部位，不僅可以擴(kuò)開血管，還可以防止斑塊脫落。該手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，一般在局麻下就能完成，但術(shù)中如果缺乏有效的鎮(zhèn)靜，即使麻醉效果良好，患者也會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等諸多不適，甚至煩躁不安，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)可至導(dǎo)絲刺穿血管造成腦出血而危及生命。本研究在局部麻醉基礎(chǔ)上輔助高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定（Dex）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，保持患者睡眠狀態(tài)，并能隨時(shí)喚醒，同時(shí)對(duì)該藥鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察和評(píng)估，探討其安全性和可行性。

附表1 三組患者麻醉中鎮(zhèn)靜程度變化（n=23，±S)

附表2 三組患者麻醉中MAP、HR、SpO2變化（n=23，±S)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇局麻下行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者69例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男38例，女31例，年齡53～78歲，平均65.5歲，體重56～85kg。將患者隨機(jī)分為3組，試驗(yàn)Ⅰ組（D1組）、試驗(yàn)Ⅱ組（D2組）和對(duì)照組（C組），各23例。所有患者均排除精神及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，術(shù)前1周均未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈，GE Solar8000常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、HR、ECG等，選擇左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。3組患者均行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，并于術(shù)前15min連接靜脈微量注射泵，D1、D2組15min內(nèi)分別泵入右美托咪定0.6μg/kg和1.0μg/kg， C組泵入近似容量的生理鹽水。常規(guī)消毒后局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，到達(dá)頸動(dòng)脈狹窄部位后先使用擴(kuò)張球囊（直徑3～4 mm）在狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再放入血管支架。在球囊擴(kuò)張和支架放入過(guò)程中由于對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的刺激，部分病例可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降現(xiàn)象，心率≤50次/min時(shí)需及時(shí)靜注阿托品0.5mg，或使用麻黃素等其他血管活性藥物以維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄靜脈泵入藥物前（T0），泵入藥物后股動(dòng)脈穿刺時(shí)（T1）、球囊擴(kuò)張時(shí)（T2）、放入支架時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）BIS 值、MAP、HR、及SpO2的變化情況；采用Ramsay評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。一般而言，3～4分鎮(zhèn)靜滿意； 5～6分過(guò)度鎮(zhèn)靜。

統(tǒng)計(jì)各組球囊擴(kuò)張和支架置入時(shí)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降需靜注阿托品或其他血管活性藥物者的比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，使用t檢驗(yàn)對(duì)組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，使用秩和檢驗(yàn)對(duì)等級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)；當(dāng)P〈0.05時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者年齡、性別、體量、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間（75～90min）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 BIS值及Ramsay評(píng)分的變化 D1、D2組T1～T3 BIS值與用藥前T0和手術(shù)結(jié)束時(shí)T4比較明顯降低，Ramsay評(píng)分相應(yīng)升高；C組各時(shí)點(diǎn)兩指標(biāo)組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；D1、D2組T1～T3 BIS值與C組比較明顯降低，且D2與D1組比較也明顯下降，同時(shí)Ramsay評(píng)分相應(yīng)升高（P<0.5）（見附表1）。

2.3 三組患者用藥前后MAP、HR及SpO2的變化 各時(shí)點(diǎn)SpO2變化不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.5）；D1、D2組T1～T4與用藥前T0比較，股動(dòng)脈穿刺（T1）時(shí)D1、D2組與C組比較，及C組T2～T4與T0、T1比較，HR值明顯下降，MAP也相應(yīng)降低（P<0.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見附表2）。

2.4 球囊擴(kuò)張、置入支架時(shí)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降需靜注阿托品或其他血管活性藥物者，D1組8例，占34.8%，D2組9例，占39.1%，C組13例，占56.5%，D1、D2組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CAS具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外己廣泛用于治療頸動(dòng)脈狹窄[1][2]。以往術(shù)中多選用局部麻醉，患者缺少良好的鎮(zhèn)靜，常因恐懼和焦慮造成交感張力增高，兒茶酚胺分泌增多，患者心率加快，血壓升高。當(dāng)有不良刺激時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，影響手術(shù)正常進(jìn)行，對(duì)于圍術(shù)期病人安全極為不利，因此，予以患者術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜顯得非常重要。

右美托咪定（Dex）是一種高特異性α2-AR激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2-AR，通過(guò)L型和P型Ca2+通道抑制離子電導(dǎo)，通過(guò)電壓依賴性K+通道或Ca2+激活K+增加電導(dǎo)，引起神經(jīng)元興奮性降低和膜超極化，從而抑制神經(jīng)元放電而發(fā)揮作用[3][4]。在臨床上具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)，并且有中度鎮(zhèn)痛等作用。藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，也是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，對(duì)傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控有重要作用。同時(shí)Dex還具有抗交感作用，能降低傷害性刺激引起的心血管不良反應(yīng)，使圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率，并可能發(fā)揮抗心律失常作用[5]。本研究顯示試驗(yàn)組病例使用右美托咪定后心率、血壓出現(xiàn)一定的負(fù)性變化，變化幅度均在正常范圍之內(nèi)。即使在股動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，心率、血壓與對(duì)照組比較也沒(méi)有大幅波動(dòng)。另外試驗(yàn)組患者阿托品及血管活性藥物使用比率明顯低于對(duì)照組（C組），推測(cè)Dex也許通過(guò)某種途徑在一定程度上可以降低由于刺激頸動(dòng)脈竇引起的壓力反射強(qiáng)度，從而減少心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生率。

該類手術(shù)時(shí)間短，本組病例在75～90min，所以我們采用單次泵注給藥。用藥后5～15 min起效，BIS值達(dá)65～80，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～5分，鎮(zhèn)靜效果滿意，但D2組患者鎮(zhèn)靜深度偏大，難以做出指令性的反應(yīng)，從這一點(diǎn)看，右美托咪定0.6μg/kg更適合該類手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜。Dex不影響患者呼吸，試驗(yàn)組顯示患者均未發(fā)生明顯的呼吸抑制，SpO2維持在97～100%。

有人把BIS監(jiān)測(cè)與Ramsay評(píng)分用于Dex在腰硬聯(lián)合麻醉中鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估，并將二者進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性良好[6]。本研究也對(duì)組內(nèi)患者BIS值與Ramsay評(píng)分作了線性分析，得到了相似的結(jié)果，兩者對(duì)患者意識(shí)評(píng)價(jià)方面均有較大意義。但是進(jìn)行Ramsay評(píng)分時(shí)，必須求得患者配合，進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，包括要求患者作一些指令性的動(dòng)作，勢(shì)必干擾手術(shù)操作，所以，BIS更適合該類手術(shù)中的意識(shí)監(jiān)測(cè)。

總之，在CAS高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，良好的鎮(zhèn)靜非常必要。應(yīng)用Dex可以降低交感張力，有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，同時(shí)保持可喚醒睡眠，使患者更積極安全配合手術(shù)進(jìn)行，因此認(rèn)為Dex在局麻下CAS患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜是安全可行的，值得推廣。另外，BIS監(jiān)測(cè)與Ramsay評(píng)分相比更適合該類手術(shù)術(shù)中意識(shí)監(jiān)測(cè)。