北京“家庭醫生式服務”知難而進

■本刊實習記者 郭建輝

2010年，北京市在全國率先提出社區醫療的家庭醫生式服務模式。目前，全市320多家社區衛生服務中心和1000多家社區衛生服務站都已全面開展該模式。截至目前，全市累計簽約423萬戶，915萬人，這與2013年末，北京市簽約家庭醫生式服務的累計戶數418萬余，人數906萬余相比無明顯進展。北京市衛生計生委有關人員表示，家庭醫生式服務的簽約過程中還存在著醫生為應付考核而與居民簽約，但事后并無聯系等一些情況。北京市的家庭醫生式服務工作的推行并非一帆風順，其難點在哪里？百姓、社區醫生、社區醫療機構對家庭醫生式服務有哪些不同看法？記者日前就此進行了采訪。

部分居民沒有簽約意識

家庭醫生式服務是社區衛生服務的一種模式，以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，團隊通過與居民建立相對和諧、穩定的朋友式的資源服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，為居民就醫提供方便。根據實際服務能力，首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。但對這樣一項便民服務，仍然有很多人不愿簽約，這是為什么呢？帶著疑問，記者來到豐臺區方莊社區衛生服務中心。

在全科診區，記者遇到了一位已經71歲的張老先生，他表達了這樣的觀點：“我平時很少生病，要是感冒發燒的，自己在家就能治了，哪還用費那勁兒到醫院呢！至于其他一些小病，我本身跟這邊的醫生也比較熟了，直接過來看看就成。要是碰上急診，也不能保證到這兒就能治，我簽這協議干嘛呢？”

還有一位83歲的李奶奶說：“醫生不錯，我們熟得很，我一般都找她看，她原來也跟我提過這個家庭醫生式服務的事情，不過我也沒打算簽，我身體還硬朗，還走得動，再說就是走不動了，她也只能是過來給我看看，還是得給我轉院，我簽這個干嘛？”

記者還在這家服務中心所在的小區進行了隨機采訪。一位孕婦告訴記者：“我覺得簽這個家庭醫生式服務沒什么用，對孕婦來說，也就是能給個指導，做做體檢什么的，這些我平時注意就行了。現在網上資料這么豐富，我都讓我老公有時間多瀏覽網頁，至于可靠不可靠就自己甄別唄。”

一位年輕的孫姓媽媽對記者說：“孩子小，是挺容易生病的，但是正因為孩子小，給孩子看病跟吃藥什么的才得謹慎，反正我婆婆跟我媽都是讓我找大醫院、好大夫，千萬別湊活。孩子不生病的時候，那就應該是我們把小寶貝照顧好，老指望別人也不成。”大多數年輕人在采訪中則認為自己年輕、身體好，沒必要簽約家庭醫生式服務。

對家庭醫生式服務尚有疑慮

一位董阿姨告訴記者：“當時，有人來上門宣傳，一開始沒讓進門，但是那個人說的那些東西我媽挺感興趣的。因為那個時候老有上門推銷各種商品的，我最后還是沒開門。”有一位全科醫生這樣說：“我原來也上門去推廣過，但當時趕上有一些搞推銷之類的人挨戶敲門，所以經常被居民誤解。也有一些居民直接說不需要，那個時候我就很想放棄對這個東西的推廣了。”也有奔波于北京和異地之間的外地居民說：“這么多項服務，還免費，會不會是假的？”

北京市衛生計生委曾做過居民不愿簽約原因的調查，結果顯示，居民對社區醫院醫生水平的不信任是不愿簽約的一個很重要的原因。某社區居民在接受記者采訪時說：“就那幫社區醫生，能解決什么大問題？”記者所在社區的王奶奶也表示，生了病之后很少到社區醫院就診，即使是像感冒這些小病也如此。她說：“萬一我那感冒發展成肺炎怎么辦，他們能治得了嗎？”

此外，也有居民談到：“我也不知道哪個醫生的水平更高些，服務更好些，讓我去撞大運，一簽至少是一年，可能得通過三四年才知道醫生到底怎么樣，那我還不如去掛號呢，不就是排隊嘛，別人能排我也能排。”此外，一部分國人已經習慣了一種就醫方式，他們覺得，一定要找好醫生看病，而這個“好”的標準往往就是醫院的知名度、級別和醫生的知名度、職稱等。所以我們經常可以看到這樣一種現象，“社區醫療無人問，三甲人滿天下知”，這當然是一種比較夸張的說法，但確實能反映一些問題。

全科醫生素質有待提高

某業內資深人士認為，不論是在北京、上海、成都還是深圳，開展家庭醫生式服務或者是類似服務能夠成功的關鍵，還是在于醫療技術。如果技術過硬，距離患者家庭又近，又不需要排很長的隊伍掛號，患者自然會愿意在社區衛生服務機構就診。但現實情況是，不管是某些數據還是現實情況都表明，在整體的素質和經驗上，全科醫生隊伍還要繼續提高。北京市衛生計生委某負責人說，現在的一些全科醫生確實能力有限，但其實，全科醫生并不好做，即使是經驗豐富的專科醫生，想要轉行，也得付出極大的努力，“全科醫生必須要堅持不斷地提高和完善自身的業務水平”。

一位年輕的全科醫生這樣對記者說：“我也知道，我跟一些大醫院的專科醫生比起來還是有差距的。診療這個事情是很需要臨床經驗的，做醫生單憑專業理論知識豐富是不行的。但是現實是，找我們看病的人就這么幾位，還有很多只是來拿個藥，根本就沒問診的機會，怎么能增加經驗，提高能力呢？而且患者覺得我們的水平低，有時候就連小病都不愿意找我們看。”

來自北京市社區衛生服務管理中心的統計資料顯示：2013年社區衛生服務機構全體全科數量為5922人，其中本科及以上學歷者有3096人，占全部人數的52.28%，取得高級職稱的有812人，占全部人數的13.71%。雖然學歷和職稱并不一定能代表一名醫生的真實的診療水平，但這至少反應出一個醫生的學習能力，同時這很有可能加深患者就診時的疑慮。

“1比600”壓力較大

按照最近公布的《完善家庭醫生式服務模式工作方案》，各社區衛生服務機構可根據轄區居民實際戶數，合理設置社區衛生服務團隊，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、預防保健員3人組成。原則上每個團隊負責600戶家庭，最多不超過800戶。也就是說，在簽滿的情況下，如果每戶有兩位老人，平均每名全科醫生每天固定要接診4名患者，再加上孕婦、嬰幼兒、殘疾人和慢性病患者，這個數量只可能更大。而有時候會出現病人扎堆的情況，全科醫生就會更加忙碌。

一位在社區服務中心工作的全科副主任醫師向記者介紹，她每天接診的預約人數一般在70人左右，與她簽訂家庭醫生式服務協議的有600多人。她說：“因為我們的患者更多的是一些老年人，要求我們必須要有足夠的耐心，無論何時都不能把不好的情緒掛在臉上。另外，理論上我們每一位社區醫生會有約2000個簽約病人，其中會有相當一部分是需要長期跟蹤觀察的慢性病患者，而且我們的手機要保持24小時暢通，以便同簽約患者進行溝通。這種工作強度確實很大。都說三甲醫院醫生的工作強度高于社區衛生服務機構的全科醫生，我看不盡然。”

▲家庭醫生式服務的“預約就診”服務流程

此外，在社區中，對于某醫生醫術如何的口口傳播速度是很快的。一個社區衛生服務機構可能有幾個團隊，但是居民都想要簽技術最好的那個團隊。而這種局面難以協調，往往以某些居民不簽約而告終。

在“1比600”比例關系中還存在著另外一個問題，那就是醫生為了通過考核或者保證自己的績效工資而“努力”提高簽約率。市衛計委有關負責人也表示，一些醫生為了保證和自己收入相關的簽約率，或者是為了應付考核，找居民簽約的時候很積極，但是簽約之后卻很少主動地去聯系簽約居民。

配套設施及服務仍不足

社區衛生服務機構的藥物儲備和設施配備狀況也是導致居民不愿簽約的原因之一。北京市衛生計生委相關負責人介紹說，二級及以上醫院的藥物報銷目錄中有2500種藥品，社區衛生服務機構的只有1700種，其中相差的800種大都是治療復雜病和慢性病的藥物。此外，就雙向轉診來說，社區衛生服務機構也并不具備大病或術后康復的一些必要的設備。但這里還有一些其他的問題，如果社區衛生服務機構也像二級及以上醫院一樣配置一些設備及藥品，社區衛生服務機構就很可能擴展成為二級醫院，那么分級醫療的目標就很難達成，因為畢竟社區衛生服務機構的設立就是要解決一些常見病，一些小病。但居民們卻不這么認為，今年已經81歲的王奶奶說：“既然社區醫院都沒有那些設備跟藥物，那簽不簽協議有什么兩樣？還不如直接去大醫院。”

宣傳推廣力度還需加大

對于家庭醫生式服務模式的知曉情況，記者隨機詢問了在北京工作的三位朋友，其中，待在北京時間最短的一位也已經工作了一年。記者的這些朋友，包括他們所在單位的近100位同事和近120位家屬中，知道這一服務的只有9人。也有一些人表示，曾接觸過家庭醫生式服務的宣傳，但是一開始沒太在意，“后來就再也沒遇到有人推薦，也沒看到一些宣傳材料。”

北京市衛生計生委有關負責人也談到，在針對推廣家庭醫生式服務的調查中，也發現有很多人都不知道這樣一種服務模式，這在一定程度上說明宣傳力度還不夠。這項服務剛開展時，主要是做了一些突擊宣傳，宣傳效果并不理想。而且，很多居民即使是在到社區衛生服務中心就診后都不知道這項服務，說明醫生在接診的過程中也并沒有重視對這一服務的介紹和推廣。