CINⅢ冷刀錐切術后補充手術的臨床分析

天津市中心婦產科醫院（300100）高陽

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithel neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤癌相關的一組宮頸病變。CINⅢ被視為癌前病變，包括重度異型和宮頸原位癌。治療方法通常采用宮頸錐切術。其術后病理學切緣陽性被認為是CIN病變復發或持續的一個重要危險因素，如何進行下一步處理是困擾臨床醫師的一個難題，本研究對冷刀宮頸錐切術后二次手術的32例CINⅢ病例進行臨床分析, 討論宮頸錐切術后切緣陽性病例的合適處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年1月1日～2014年1月1日我院收治的CINⅢ并接受冷刀宮頸錐切術的患者375例。其中術后病理切緣陽性補充二次手術的患者32例（8.53%），均為已婚婦女，平均年齡48.75（31～59）歲。

1.2 CINⅢ的診斷：均行陰道鏡下宮頸多點活檢+頸管搔刮術，依據病變細胞幾乎占據2/3層以上或全部上皮細胞層，核質比顯著增大，核分裂象多，無極性。即宮頸重度異型及原位癌。所有病理檢查均由專業病理醫師做出診斷。

1.3 宮頸錐切術：32例患者首次治療均采用冷刀錐切術，切除范圍：病灶外0.5cm，錐切高延伸至頸管2～2.5cm，切除宮頸送病理，7～8天后病理回報，1～2個月后進行再次手術。

2 結果

2.1 32例病例中表現為宮頸光滑2例（6.25%），輕度糜爛5例（15.63%），中度糜爛10例（31.25%），重度糜爛15例（46.87%）。

2.2 32例病例均為切緣陽性，外切緣陽性18例（56.25%），內外切緣均陽性3例（9.37%），內切緣陽性10例（31.25%）。

2.3 全部32例病例（CINⅢ）術前診斷宮頸鱗狀上皮重度異型30例；宮頸鱗狀上皮原位癌2例。以上均行冷刀宮頸錐切術。術后病理診斷：宮頸鱗狀上皮重度異型21例；宮頸鱗狀上皮原位癌7例；宮頸癌IA1期2例；宮頸癌IB1期2例。

2.4 再次手術方式：21例宮頸鱗狀上皮重度異型6例行全子宮切除術，15例行筋膜外全子宮切除術；7例宮頸鱗狀上皮原位癌1例行全子宮切除術，6例行筋膜外全子宮切除術；2例宮頸癌IA1期均行筋膜外全子宮切除術；2例宮頸癌IB1期行廣泛全子宮切除術+雙側輸卵管切除術+盆腔淋巴結切除術。

2.5 再次手術后的病理結果 補充手術后標本中有19 例無病變（59.37%），3 例降級（9.37%），3例升級（9.37%），7 例與術前病理相符（21.87%）。切緣陽性的病灶殘存率為40.63%。見附表。

附表 錐切術后與再手術后病理比較

3 討論

3.1 宮頸錐切術后切緣陽性的意義 有報道切緣陽性者60～82%有殘存病灶，而切緣陰性者僅8～24%。本組資料顯示切緣陽性的病灶殘存率為40.63%，說明宮頸錐切術后切緣陽性有一定的病灶殘存率，后續處理問題值得考慮。國外研究發現，CIN切緣陰性復發率2.6%，陽性者為19.4%（P＜0.001）。宮頸內切緣陽性的患者復發率比宮頸外切緣陽性高，預后較差。綜上所述，宮頸錐切術后切緣狀態判定宮頸疾病預后的一項重要因素，提示我們應慎重考慮下一步應如何治療。

3.2 宮頸錐切術后切緣陽性的相關影響因素 Ulrich[1]等研究了411例行宮頸錐切術的病例，術者分為低至高級別醫師3個等級，結果顯示切緣陽性率分別為16%、22%和5%（P＜0.001），認為術者的手術專業程度直接影響術后病理學邊緣的狀態。國內有研究表明錐切術后切緣陽性主要與CIN病變范圍較大或病變嚴重不易完全切除有關[2]。戴志琴等[3]報道肉眼病變累及宮頸范圍越廣，發生病變殘留的可能性越大。本組病例中宮頸中、重度糜爛占78.12%，宮頸病變范圍大， 手術切凈困難。以上提示臨床醫師術前充分評估病變范圍，對于肉眼宮頸病變范圍大的患者，手術時要仔細，提高手術技術水平，降低宮頸錐切術后的切緣陽性率，即降低宮頸病變的復發率。

3.3 宮頸錐切術后切緣陽性后續治療的選擇 CINⅢ患者行宮頸錐切術是標準治療方式。可是術后切緣陽性如何選擇治療方式，嚴密隨訪、重復錐切、還是切除子宮，一直困擾著臨床醫師。有報道CINⅢ錐切術后切緣陽性的患者應用HPV和宮頸細胞學檢查是隨訪的最可靠方式。HPV-DNA可以用來監測是否殘存CIN，以協助確定是否需要進一步處理。對于切緣陽性患者，如果治療后HPV陰性，則殘存病灶的風險可以忽略。對于邊緣為CINⅢ級者可重復錐切，但難度大，易出血，術后恢復慢[4]。有研究表明[5]，CINⅢ患者以宮頸外切緣陽性為主，占74.6%（88/118），同級別病灶殘留的可能性較低，可以嚴密隨訪；而存在鏡下浸潤及頸管緣陽性的病例高度提示存在殘留病灶可能，應考慮補充二次手術。本組32例CINⅢ患者錐切術后，28例仍為CINⅢ，以外切緣陽性為主，均選擇了切除子宮，根據術后病理，16例無病變，因此對于錐切術后切緣陽性的CINⅢ患者是否均切除子宮值得探討。

從目前文獻及本組資料分析，筆者認為應根據患者的實際情況，采取個體化治療。錐切病理為宮頸浸潤癌，應按浸潤癌規范化治療。對于外切緣陽性CINⅢ級或有強烈生育要求的患者可嚴密隨訪，隨訪內容包括HPV-DNA、TCT、陰道鏡及組織學檢查，異常者，可僅行重復錐切，對于年齡較大、無生育要求、隨訪條件差、內切緣陽性的患者，建議行筋膜外全子宮切除術。