經皮椎弓根釘內固定治療高齡患者腰椎退變性滑脫所致腰痛的臨床研究

中國人民解放軍第305醫院（100017）青祖宏 劉明 高巍 何蔚 李永煥 劉楊 劉洋

腰椎退變性滑脫是老年患者腰痛主要原因之一。由于老年人多臟器代償能力差，身體難以承受較大手術，因此選擇有效治療方法比較困難。2010年4月～2013年8月我科采用經皮椎弓根釘內固定的方法，對28例腰椎退變性滑脫所致腰痛的高齡老人實施治療，臨床效果滿意。現報告如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者最小年齡68歲，最大年齡83歲，平均年齡74.5歲；男性患者17例，女性患者11例；單節段不穩12例，雙節段不穩10例，三節段不穩6例。平均出血量110ml。所有患者臨床癥狀以腰痛為主，體位變化時癥狀加重，均伴有股神經牽拉癥狀，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征（-）。術前視覺模擬評分（VAS）為（7.61±1.22）分，功能障礙指數（ODI）為（53.12±3.32）分；術后1周VAS為（2.30±0.98）分，ODI為（7.64±1.23）分；術后半年隨訪時VAS為（2.12±1.33）分，ODI為（8.46±2.20）分；術前常規拍腰椎正側位、過伸過屈位X片、腰椎MR檢查，除外椎管狹窄和神經根壓迫。

1.2 手術方法 全麻后取俯臥位，C型臂透視并標記目標椎弓根體表定位點，于定位點旁開2cm處做約2cm縱形切口。切開皮膚、皮下組織，X線透視下椎弓根穿刺針穿入椎弓根并達椎體前1/3與中1/3交界處，拔出穿刺針芯，沿穿刺針置入導針，留置導針并拔出穿刺針，沿導針逐級套入套管至關節突，沿導針用尖錐攻開椎弓根入點，絲錐沿導針攻絲后置入椎弓根釘，同法置完椎弓根釘后，通過外接套管測量固定棒長度并按腰椎弧度預彎固定棒，沿外接套管置入固定棒并予鎖帽鎖緊釘棒，透視位置滿意后沖洗傷口，逐層縫合傷口。術后1周戴護腰支具下地活動，2周傷口拆線。記錄手術時間及術中出血量，對比術前、術后1周、術后6個月視覺模擬評分（VAS）和功能障礙指數（ODI）。術后滿6個月，若患者術前癥狀再次出現或減輕后再次達到術前程度，判定為復發，并計算復發率。

附表 28例患者手術前后VAS、ODI分值

附圖1 術前腰椎正側位X片

附圖2 術前腰椎過伸過屈位X片

附圖3 術前MR矢狀位片

附圖4 術后腰椎正側位X片

2 結果

28例患者術后1周內均帶護腰支具下地活動，下地后術前腰痛癥狀消失或明顯緩解，術后2周傷口甲級愈合并拆線。平均手術時間130分鐘，平均出血量110ml。手術前后VAS、ODI分值見附表。

3 典型病例

典型病例見附圖1、2、3和4。

4 討論

退變性腰椎滑脫是導致中老年人腰腿痛和間歇性跛行的常見原因之一。主要原因是椎間盤退變引起的前縱韌帶松弛，繼發小關節承受載荷增加，使得關節面重新塑形，關節軟骨面破壞骨質吸收，矢狀位傾向加大，發生整個椎體的前移，黃韌帶肥厚造成椎管矢狀徑減少，進而造成脊髓受壓、神經根癥狀、腰椎不正常運動及節段不穩，誘發疼痛[1]。退變性腰椎滑脫與峽部裂滑脫不同，其椎弓根完整性沒有遭到破壞。多見于女性，常于50歲以后發病，以腰4前滑脫最多見，滑脫程度一般在30%以內[2]。對于癥狀明顯，經保守治療無效或反復發作，嚴重影響日常生活和工作者需手術治療，后路減壓復位融合內固定術已成為治療該疾病的標準術式。這類病人除退變性滑脫引起腰痛外，往往伴有腰椎管狹窄和神經根卡壓癥狀。腰椎滑脫的治療目的是解除神經壓迫，緩解腰腿痛癥狀，恢復正常的解剖序列，重建脊柱的穩定性[3]。目前對腰椎滑脫癥大多采用短節段固定，但對于重度腰椎滑脫癥，如骨質比較疏松患者或在置釘提拉過程中可能出現椎弓根釘有松動時，可采用超節段固定，即分別固定滑脫椎體的上下節段以彌補維護脊柱的穩定性，達到固定融合的目的[4]。由于是微創治療，考慮到超節段固定時安裝連接桿有困難，我科只選擇了單節段、雙節段和三節段滑脫病人實施治療，其中單節段12例，雙節段10例，三節段6例。三節段以上滑脫病人，我們選擇其他方法治療，這里不作討論。在實施治療前，仔細檢查病人，經分析腰椎正側位、過伸過屈位X片及腰椎MR，必要時檢查腰椎CT，了解患者癥狀體征是由不穩定引起還是兼有椎管狹窄和神經根卡壓因素，若發現明顯椎管狹窄和嚴重神經卡壓，即予排除在本手術方法之外。退變性腰椎滑脫與椎間盤退變突出密切相關，椎間隙變窄和曲度改變是其影象學特點之一，因此恢復椎間隙高度與生理曲度以延緩或阻斷其病理變化是手術治療要求之一。經椎弓根螺釘復位、固定技術現已廣泛應用于退變性腰椎滑脫的手術治療。這種治療方法的優點是損傷小、出血少、恢復快；缺點是手術適應癥窄、技術要求高、病人需進行多次X線透視。本組病人中傷口最多有8個，共計縫合16針，最少有4個，共縫合8針；由于不進行椎旁肌剝離和椎板減壓、椎間盤切除，故出血少，平均出血量110ml；所有病人術后1周內均能下地活動，無一例因長期臥床而發生并發癥，術后2周所有病人傷口均一期愈合并拆線。

本方法只適用于因腰椎不穩所致腰腿痛患者，對伴有椎管狹窄、椎間盤脫出或后縱韌帶骨化、側隱窩狹窄患者，由于引起癥狀是多種因素，而病人身體難以承受椎板減壓所導致的創傷，故僅解決脊柱不穩定，并不能解決椎管狹窄所引起的癥狀，甚至滑脫椎復位后還可能使椎管狹窄癥狀進一步加重，因此就手術方式選擇而言，單純脊柱內固定對退變性滑脫伴嚴重椎管狹窄患者不適合。術者必須對脊柱結構非常熟悉，熟練掌握直視下椎弓根穿刺技術和對椎弓根X線投影非常了解。因此，要獲得滿意的療效，嚴格掌握手術適應癥至關重要，熟練準確的操作也是基本要求。骨質疏松狀況也是決定是否采用該手術方案的重要參考條件之一，嚴重骨質疏松患者，由于疏松的骨骼難以把持住椎弓根釘，單純內固定不能使脊柱維持長久穩定，從而達不到治療目的，因此這類病人也不適合應用該方法治療。

融合可以消除運動節段不穩，緩解椎間盤和（或）小關節退變引起的疼痛，退變性腰椎滑脫術后遠期穩定性需依靠融合來維持。減壓后融合比單純減壓能取得滿意的臨床療效[5]。考慮到患者年齡較大，如果進行減壓融合會增大創傷、增加出血量、延長手術時間，患者身體難以承受，故本方法治療患者均未進行減壓融合，僅靠單純固定、有限復位、來維持脊柱穩定性以緩解由此引起的腰痛。

本組患者術后平均半年隨訪，還沒有發現復發情況。分析原因為：①患者術前均做了全面檢查和充分查體，對引起腰痛原因作出了準確判斷，手術適應癥掌握嚴格；②本組病例數較少、隨訪時間較短，一些規律性的問題可能還沒顯現出來。要更加科學地評價該方法的優缺點，尚需積累更多的治療經驗和進行較長時間的隨訪。作為一種以維持脊柱穩定性為主要目的的微創治療方法，如果手術適應癥選擇合適，療效還是值得肯定的。