關節鏡結合LCP內固定治療低能量脛骨平臺骨折回顧性臨床研究

首都醫科大學良鄉教學醫院（102401）黃寶良 孔祥錄 劉建全 于遠洋 楊波 崔成亮

脛骨平臺骨折屬負重關節的關節內骨折，約占全身骨折的4%[1][2]。常伴有膝關節內損傷，如半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷，處理較困難。治療不當會遺留創傷性關節炎、關節不穩定、功能障礙等并發癥，因此在臨床治療中要求解剖復位關節面，恢復關節的穩定性，同時早期進行關節的功能鍛煉，避免或推遲骨關節炎的發生[3][4]。我科2008年9月～2011年12月對收治的65例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，通過采用關節鏡結合LCP與切開復位內固定法對患者進行治療，現對其臨床治療的療效進行回顧性研究，以便評價關節鏡結合LCP內固定治療SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者均為新鮮閉合性SchatzkerⅡ、Ⅲ骨折，無血管神經損傷。根據治療方法將65例患者分成兩組，A組35例（關節鏡組），男20例，女15例，年齡21～60歲；Schatzker分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。B組（小切口切開復位內固定組）30例，男16例，女14例，年齡19～58歲；Schatzker分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型18例。兩組患者在年齡、性別、分型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，結果見附表1。

1.2 入組標準 X線及CT檢查顯示Ⅱ、Ⅲ型骨塊移位大于5mm或軸位對線不良超過5°，關節面塌陷超過3mm者，手術標準化操作技術文獻已有報道[5][6]。

1.3 手術方法

1.3.1 A組 采用腰硬聯合麻醉，于膝關節前內、前外側入路置入關節鏡，鏡下探查是否伴有半月板、交叉韌帶、關節軟骨損傷以及骨塊塌陷、移位情況。對損傷的韌帶和半月板進行相應處理。再根據骨折部位，取膝關節前外側或前內側小切口，長約5cm，顯露骨折線，復位，于塌陷的關節面下方置入頂棒，向上頂起塌陷骨塊，鏡視下使其與周圍未損傷關節面持平。用克氏針臨時固定，骨缺損處用自體髂骨或人工骨充分植骨。C形臂機透視下確認骨折對位對線良好，關節間隙正常后插入鎖定鋼板固定。根據骨折類型及穩定程度，決定是否在對側加用內固定。關節鏡下再次確認關節面平整，沖洗、清理軟骨屑，縫合傷口。

1.3.2 B組 采用腰硬聯合麻醉，取膝前外側切口，長約8～10cm充分顯露近端脛骨平臺骨折，骨膜下剝離，切開外側關節囊，顯露關節面，將塌陷骨塊復位，恢復其高度及關節面平整，用克氏針及復位巾鉗固定，骨缺損處用髂骨塊填充，C形臂機透視下確認骨折對位對線良好，關節間隙正常后，采用外側平臺“T”型或“L”型鋼板固定。根據骨折類型及穩定程度，決定是否在對側加用內固定。內外側切口均常規放置引流。

1.4 術后處理 術后應用藥物積極消腫及預防感染。防止下肢深靜脈血栓形成，1～2天內拔除引流管，術后第1天即可行股四頭肌收縮練習、足趾及踝泵練習，術后1周應用CPM機行膝關節功能鍛練，同時結合主動膝關節屈伸練習，防止關節僵硬。6～8周膝關節屈伸功能逐漸恢復正常。6～12周后攝X線片，根據骨折情況和固定的質量，部分負重練習，待X線片示骨折完全愈合以后完全負重，應避免過早負重行走，防止因不正確的功能鍛煉而妨礙骨折術后恢復。

1.5 相關數據分析 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、下地負重時間、骨折愈合時間等，且在手術后1周，1、2、3、6、12個月常規攝片并檢查膝關節活動情況。膝關節功能參照Rasmussen評價標準進行評定[7]，所有數據采用SPSS16.0統計分析軟件進行處理。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～26個月，平均16個月；骨折全部愈合，平均愈合時間3.2個月。手術時間、術中出血量、術后引流量、臨床愈合時間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），A組優于B組。兩組下地負重時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。按Rasmussen評分標準評定：A組優22例，良10例，可3例；B組優13例，良8例，可9例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。并發癥為創傷性關節炎：A組3例（8.6%），B組9例（30%）；膝關節僵硬：A組0例，B組3例（10%），兩組并發癥情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者未出現感染、平臺塌陷、再次骨折、內固定物失效及骨折不愈合等并發癥，取得滿意的近期療效。

3 討論

脛骨平臺骨折是關節內骨折，涉及負重關節，骨折發生率較高，對膝關節功能的影響較大。常需手術治療，治療的主要目的是恢復關節的完整性，維持正常力線，保證關節穩定性，達到正常運動范圍。筆者通過對兩組SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折不同手術方式的回顧性研究，獲得如下經驗。

3.1 關節鏡輔助治療優點 研究表明，關節鏡輔助治療適用于低能量損傷導致的SchatzkerI～IV型骨折[8][9][10]，而對高能量損傷所致脛骨內側平臺骨折（部分SchatzkerⅣ型、SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折），需廣泛切開才能達到良好的復位及內固定效果。低能量損傷導致的SchatzkerI～IV型脛骨平臺骨折復位在關節鏡輔助下，可直觀地觀察骨折塊和關節面復位情況，無須切開關節囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細程度遠較關節切開時高[11]，并且可探查膝關節內伴隨其他結構—半月板、韌帶、軟骨的損傷，可以在副損傷最低的情況下進行相關治療，同時可清除關節腔內積血、碎骨塊及軟骨碎片，對膝關節進行有效的沖洗，降低了創傷性關節炎的發生率；關節鏡輔助治療下良好的骨折復位改善了關節面應力分布，相關軟組織損傷的及時處理增加了關節穩定性，感染機會小，可有效減少術后粘連及手術并發癥。

3.2 LCP特點 鎖定加壓接骨板（lockingcompression plate，LCP）又稱自鎖鋼板，使鎖定螺釘和接骨板融為一體，形成了穩定的內固定支架，能夠有效地防止螺釘松動、退出，可保持復位后的骨折塊位置。接骨板和骨皮質無需緊密相貼，并且在操作中可以不剝離骨膜，進而降低了骨膜損傷[12]，同時也減少了接骨板與骨面間的壓力接觸，更符合微創原則。接骨板遠端使用LCP系統結合孔，可以在內固定支架固定的同時使接骨板產生軸向加壓，還可以使用拉力螺釘進行骨折的間接復位。近端螺釘能夠提供更強的把持力和支撐力，使骨折塊達到最大程度的穩定。LCP固定治療脛骨平臺骨折增加穩定性的同時，還能在術后早期提供膝關節的功能鍛煉，使術后康復更為高效、安全、迅速，提高患者的生活質量。

3.3 經驗

3.3.1 手術指征：SchatzkerI～Ⅳ型骨折是關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的主要適應癥，但嚴重的粉碎性骨折、側副韌帶斷裂的脛骨平臺骨折不適合關節鏡輔助治療。

3.3.2 鏡下發現交叉韌帶斷裂需重建的，應一期行骨折復位固定，二期重建[13]，以避免重建韌帶的同時增加術中復位、固定的難度及增加術后感染的風險。

3.3.3 應在術前通過X線、CT等影像學檢查判斷骨折塌陷的部位及程度，術中在C臂引導下應用骨膜起子、推棒等器械盡量準確地撬剝塌陷的骨塊，避免反復撬剝引起的較大骨缺損。

3.3.4 動作應輕柔，避免力量過大引起的再骨折及手術器械通過骨折線進入關節腔造成的二次損傷。

3.3.5 沖洗液的壓力要適當，不能過高，防止液體通過骨折間隙進入小腿肌間隙，引起術后小腿腫脹，甚至導致骨筋膜室綜合征。

3.3.6 術中植骨必須充足，保證足夠的支撐，防止術后內固定失效及再次塌陷，以利于患者盡早康復。

3.3.7 術中必須結合C型臂觀察骨折復位情況，克服因關節鏡視野的局限性而不能整體觀察整個脛骨平臺關節面及關節外的骨折復位情況。

本觀察結果顯示，關節鏡結合LCP內固定治療低能量損傷所致的SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，術后功能恢復快、并發癥少，有較高的實用性和安全性，療效滿意。但同時也因本研究的觀察病例數仍較少，且隨訪時間較短，因此還需要在以后的工作中進一步行深入地研究，以便進一步明確關節鏡結合LCP內固定治療低能量脛骨平臺骨折的臨床療效，為此類骨折患者提供有效的治療。

附表1 兩組患者一般資料對比

附表2 兩組患者手術后各指標對比（x±s）