50例突發意識障礙老年患者視頻腦電圖分析

黃 鵬，高小林，孫紅斌

(1.四川省都江堰市人民醫院神經內科，四川 都江堰 611830;2.四川省安岳縣人民醫院神經內科，四川 安岳 642350;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

意識障礙是由于各種原因導致神經系統功能異常而出現的意識水平下降［1］，常表現為對其周圍世界及事物的感覺、認識辨別和反應能力不足或出現障礙，為臨床常見癥狀，明確診斷常需完成大量檢查，尤其在老年患者，突發意識障礙可為唯一臨床表現，易出現誤診誤治。我們回顧性分析50例突發意識障礙老年患者的視頻腦電圖(video electroencephalogram，V-EEG)資料，發現V-EEG有助于鑒別意識障礙發作性質，并為臨床進一步診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～10月四川省人民醫院門診及住院因臨床出現突發意識障礙行VEEG檢查患者50例，臨床癥狀僅表現為意識障礙且年齡≥60歲，其中男31例，女19例。病程中反復發作者12例，僅有單次發作者38例，意識喪失時間1～30分鐘，發作時意識完全喪失、無肢體抽搐及刻板運動癥狀，測試前經專科醫師詢問病史排除既往癲癇病史，并經心電圖檢查排除心源性暈厥，均行頭顱CT或MRI檢查正常或僅表現為輕度腦萎縮，排除顱內器質性病變。

1.2 方法 用意大利Galileo NT型Video·EEG監測系統對患者進行24 h行為和腦電監測，按國際10～20 系統安放頭皮電極，記錄 Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6、Fz、Cz、Pz共19個導聯腦電信號頭皮盤狀電極，微型攝像頭對準患者全身持續攝像以記錄發作時的臨床表現。在記錄中先后完成睜閉眼，過度換氣等特殊誘發試驗。監測完畢后由一名專職醫生和技術員按照系統程序對記錄的錄像和對應腦電圖進行分析處理。

1.3 判定標準 參照沈鼎烈［2］標準，根據錄像排除有關偽差以確認癇樣放電波形。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者監測過程中均未出現臨床發作，27例腦電圖結果正常，發現有癇樣放電者23例(占46%)，其中7例(30.5%)晝夜均出現癇樣放電，16例(69.5%)僅于夜間出現，睡眠后(22:00-6:00)發作頻率增加，表現為反復發作尖波、尖慢波，部位多位于額顳區。男女間V-EEG監測陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=0.0231，P ＞ 0.05)，見表1。

表1 50例暈厥患者V-EEG監測結果比較分析 ［n(%)］

3 討論

突發意識喪失為一常見臨床發作性事件，患者可單次或反復發作，大多數患者意識恢復后可無異常臨床癥狀及神經系統定位體征，病因診斷困難。因原發性癲癇多發生于兒童及青少年，老年患者常為繼發性，多由心腦血管并發癥及代謝性疾病所致，臨床常因頭部CT等影像學檢查無異常或存在病灶但不能解釋意識障礙發生而忽視腦病誤診為不明原因暈厥。本研究中既往無癲癇病史但腦電圖發現有癇樣放電者23例，腦電圖異常多集中于額顳區。有研究依賴功能磁共振成像(blood oxygenation level dependent functional MRI，BOLD-fMRI)方法對無灶性癲癇患者整體腦活動狀況進行觀察，發現低頻振蕩幅度(amplitude of low frequency fluctuation，ALFF)增強最多的腦區主要分布在右側顳下回、顳極、雙側內側額葉等癲癇好發部位［3］，與本研究結果一致。癲癇灶的病理基礎主要是神經元的喪失和膠質增生［4］。邊緣系統結構(海馬、杏仁核等)及在癲癇的易化和擴散活動中具有重要作用的基底核團、丘腦結構及腦干網狀結構［5］均緊鄰或位于顳葉內，其代謝旺盛，易受缺血缺氧及代謝產物影響出現神經細胞凋亡及神經元代謝異常、細胞變性壞死，在老年人表現更為明顯，剩余神經元的生長和異常神經元突觸的重組的網絡引起異常放電，最后發展到促成臨床發作的程度，成為癲癇發作的起源。顳葉起源的癇樣放電多向額葉擴散，可通過穹窿、鉤束纖維及終紋等優勢通道擴布至額葉，引起額葉功能的損害［6］，在V-EEG監測中則表現為額顳部腦組織的異常放電波形。

腦電圖通過記錄大腦皮層細胞的動作電位能直接反映腦代謝，對大腦皮質功能的評價較為敏感。腦病變部位神經細胞出現功能障礙時，細胞電位活動異常，可引起EEG頻率和波幅異常，并與腦組織損害程度有關［7］，并能通過異常放電區域定出顱內病變范圍。有研究表明神經電生理異常與顱內結構性損害之間存在一定的關系，顯示當V-EEG出現單側癇樣放電時，MRI檢查顯示有結構性病變的概率明顯大于雙側癇樣放電組［8］。臨床實踐已經證實，EEG具有時間分辨率高的優點，可以捕捉到顱內的異常放電，但空間分辨率較低，很難精確定位異常放電的位置［9］。近年來發展的血氧水平依賴(BOLD)的功能MRI(fMRI)技術，利用內源性血氧代謝對比顯像同步腦電圖(EEG)的fMRI是經典的癲癇活動fMRI檢測方法，把fMRI提供的較好空間分辨率的血氧代謝信息與EEG精細的電生理信息結合起來，實現癲癇活動發放的空間定位，對于常規MRI陰性或者多灶復雜患者的癲癇灶定位具有尤其重要的意義。本次研究采取回顧性研究方法，患者多來自門診患者，對于出現癇樣放電病例進行追蹤觀察均診斷為癥狀性癲癇，經合理的抗癲癇藥物治療均得到良好控制，觀察期內均未再出現類似發作。故VEEG結合影像學檢查有助于提高老年患者突發意識障礙(暈厥)的診斷率［10］。

通過V-EEG回顧分析發現睡眠期出現癇樣放電多于清醒期，且睡眠期(NREM期)以NREMⅠ、Ⅱ期更為常見。其原因可能是睡眠時網狀結構上行激活系統機能降低，大腦皮質和邊緣系統脫離了激活系統的控制，使癲癇波活化、易于擴散，且清醒向睡眠轉化初期癇樣放電更易釋放出來［11］。所以睡眠期監測對于發現癇樣放電尤為重要。常規門診腦電圖(R-EEG)及便攜動態腦電圖(A-EEG)存在監測時間短、偽差干擾多、缺乏完整睡眠周期、無法觀察臨床發作、假陽性及假陰性率高等缺點容易引起誤判。V-EEG是腦電圖技術的最新進展，監測中不僅可以包括清醒、自然或藥物誘導睡眠、誘發試驗及多種導聯方式分析的EEG結果，監測涵蓋了至少1次完整自然睡眠周期，更重要的是可以長時間同步記錄腦電與錄像，能在回放時反復對比分析，從而可大大提高偽差識別能力及診斷水平。V-EEG監測到發作同步的腦電圖未見癲癇樣放電或背景節律改變，則可以排除癲癇［12］。

所以V-EEG檢查在突發意識障礙患者，尤其是老年患者，對于鑒別癇性與非癇性發作、評價腦皮質功能、早期發現普通影像學或常規檢查所不能反映的腦結構及功能病變有不可替代的臨床實用價值。

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