兇險型前置胎盤86例臨床分析

楊 年

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早于1993年由Chattopadhyay等提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入［1］，PPP出血發(fā)生率高，出血兇險，常導致休克、DIC等嚴重并發(fā)癥甚至危及母嬰生命，處理棘手。本文通過回顧分析我院2008年1月至2013年1月收治的PPP孕產(chǎn)婦86例的臨床特點，并與同期普通型前置胎盤比較，探討PPP對孕產(chǎn)婦妊娠結局的危害及防治措施，提高對PPP的認識及臨床風險處理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年1月我院共收治前置胎盤363例，PPP診斷標準:既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等癥狀，且B超提示胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕。其中符合診斷標準的PPP孕產(chǎn)婦86例(研究組)，占23.69%;普通型前置胎盤，包括無剖宮產(chǎn)史及有剖宮產(chǎn)史，但胎盤未附著于子宮下段瘢痕處的前置胎盤，共277例(對照組)。所有患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術前均聯(lián)合應用彩色多普勒和(或)磁共振成像進行診斷，術中明確診斷，切除子宮患者術后病理診斷確診。研究組中有1次剖宮產(chǎn)史者71例，2次剖宮產(chǎn)史者15例，無痛性陰道流血70例，出血量最多時休克，其中7例B超提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限不清，B超下呈鋸齒樣改變，術中證實為穿透性胎盤植入;對照組中有1次剖宮產(chǎn)史者31例，無2次剖宮產(chǎn)史者，無痛性陰道流血168例，出血量最多達700 ml。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

1.2 方法 回顧性分析86例兇險型前置胎盤的臨 床特點，包括治療與轉(zhuǎn)歸，并與同期普通型前置胎盤277例進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并進行率的標準化，計算校正χ2值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療 研究組中19例因陰道大出血行急診剖宮產(chǎn)，余均行擇期剖宮產(chǎn)術，對照組中48例因陰道大出血行急診剖宮產(chǎn)。研究組中有11例，對照組中25例分別行子宮體部剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后立即宮底注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，縮宮素10～20單位，靜脈給予縮宮素，一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時，將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除。對于部分植入性前置胎盤，若植入面積小于1/3及胎盤粘連淺層植入則可行保守性手術治療，可待胎盤剝離后將植入部分連同子宮肌層一同行楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎出血點;若仍出血不止，則行宮腔紗條填塞或行雙側(cè)子宮動脈上行支結扎和子宮背帶式縫合;若上述措施仍無法控制出血，甚至出現(xiàn)失血性休克或DIC等嚴重并發(fā)癥情況，則立即行子宮切除術以挽救患者生命。

2.2 轉(zhuǎn)歸 研究組術中出血量、產(chǎn)后24小時總出血量、新生兒重度窒息、新生兒死亡率、DIC發(fā)生率、胎盤植入發(fā)生率及子宮切除率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時與產(chǎn)后情況比較

3 討論

3.1 PPP的流行病學特征 Chattopadhyay的研究中發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍，而在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達59.2%［1］。本研究中研究組胎盤植入的發(fā)生率為27.9%(24/86)顯著高于對照組的5.8%(16/277)(P＜0.05)。

3.2 PPP對母嬰的危害 PPP中胎盤植入率20%～40%［2］，是產(chǎn)后子宮切除術的主要手術指征［3］。據(jù)報道PPP植入型子宮切除率為55.56%，顯著高于非植入型［4］。PPP是產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的主要原因，尤其合并胎盤植入時可能出現(xiàn)致命性大出血，處理不及時可危及母嬰生命或?qū)е聡乐氐牟l(fā)癥。本研究中，由于產(chǎn)前出血，研究組終止妊娠周數(shù)顯著低于對照組，由于產(chǎn)時PPP尤其是胎盤植入子宮瘢痕處者，子宮下段瘢痕處失去正常肌層組織，子宮下段失去有效的收縮能力，不能關閉血竇，同時切開了胎盤小葉，醫(yī)源性原因?qū)е履柑ゴ罅砍鲅律鷥褐囟戎舷⒓靶律鷥核劳雎示哂趯φ战M，本研究中，研究組術中出血量、產(chǎn)后24小時總出血量、DIC發(fā)生率及子宮切除率均顯著高于對照組(P＜0.05)。

3.3 診斷 既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等癥狀時應考慮是否存在兇險型前置胎盤，其確診需要影像學資料，主要包括彩色多普勒超聲、三維多普勒超聲和MRI 3種檢測手段［5］。超聲預測胎盤植入的準確性達80%，但對于胎盤浸潤子宮肌層的深度估計，超聲存在限制。因此，近年來國內(nèi)外學者開始用MRI技術來彌補超聲的局限性，MRI可清楚地觀察胎盤浸潤子宮肌層的深度，對于穿透性胎盤植入的預測準確性高，并且對于后壁胎盤和較肥胖的患者存在一定的優(yōu)勢。術中可對分型重新評估，診斷金標準依靠術后病理學診斷［6］。

3.4 PPP終止妊娠時機 應根據(jù)有無胎盤植入、前置胎盤類型、確診時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無合并休克、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等因素綜合判定，應該遵循個體化原則，注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益［7］。與急診手術相比，擇期的剖宮產(chǎn)手術對PPP有益?？梢允故中g時間變短、輸血并發(fā)癥變少和ICU住院率減低。35周以后，90%以上的患者有胎盤粘連出血。目前認為，為了避免緊急手術，減少并發(fā)癥，安排該病患者在34～35周接受剖宮產(chǎn)手術是可行的［8］。

3.5 PPP的圍手術期處理 ①術前預案:術前應進行多學科參與的病例討論，包括:有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)生，放射科介入治療醫(yī)師、重癥醫(yī)學新生兒科醫(yī)師的參與［8］。充分評估術前風險，制定好相應的治療措施，充足備血，包括凝血因子、血漿等，宜選擇全身麻醉，必要時行頸內(nèi)靜脈置管，手術醫(yī)師術前與家屬進行良好、有效的溝通，②術中處理:手術必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，胎兒娩出后仔細檢查子宮形態(tài)及子宮下段情況，若子宮下段菲薄、血管怒張，結合術前B超高度懷疑胎盤植入者，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時誤傷膀胱，子宮切口選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血，或者選擇子宮體部切口避開胎盤［7］。近年來也有研究報道，選擇子宮胎盤邊緣切口即阿氏切口，避開胎盤，減少子宮切口出血，也避免了胎兒失血，首先保證安全地娩出胎兒，然后再處理胎盤，手術有條不紊地進行［9，10］。③產(chǎn)后出血處理:一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時，將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除。對于部分植入性前置胎盤，若植入面積小于1/3及胎盤粘連淺層植入則可行保守性手術治療，待胎盤剝離后將植入部分連同子宮肌層一同行楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎、“口”字縫合出血點，若仍出血不止，及時輸血及血液制品，行宮腔紗條填塞或雙側(cè)子宮動脈上行支結扎、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結扎和子宮背帶式縫合，若有急診血管介入條件也可施行急診子宮動脈栓塞術。若上述措施仍無法控制出血，甚至出現(xiàn)失血性休克或DIC等嚴重并發(fā)癥，則立即行子宮切除術以挽救患者生命［7］。對植入面積大于1/3者保留子宮很難成功，應盡早行子宮切除［11］。保守手術治療的并發(fā)癥有嚴重的出血、感染、DIC、可能需要再次剖腹探查并切除子宮，故應根據(jù)不同個體情況選擇最佳的治療方案［8］。

［1］Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.

［2］Yaw Ren Hsu，F(xiàn)u Tsai Kung，Cherng Jau Roan，et al.Emergency peripartum hysterectomy due to placenta previa/accrete:10 years experience［J］.Taiwanese J Obstet Gynecol，2004，43(4):206-210

［3］邢玉鑒，陳燕，陳彤華.前置胎盤76例臨床分析［J］.海南醫(yī)學院學報，2009，15(8):922.

［4］艾梅，朱桐梅，潘青，等.兇險型前置胎盤42例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(23):3597-3598.

［5］Palacios-Jaraquemada.JM.Diagnosis and management of placenta accreta［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22(6):1133-1148.

［6］郭紅霞.兇險型前置胎盤的治療進展［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22(1):63-65.

［7］劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2):85-88.

［8］李晴.兇險型前置胎盤發(fā)病機制及診斷治療的研究進展［J］.福建醫(yī)藥雜志，2013，35(2):154-155.

［9］劉雁，郭曉玲，曾萌，等.子宮阿氏切口在治療兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用研究［J］.中國婦幼保健，2013，28(18):3025-3027.

［10］胡路琴，劉正平，劉雁.兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術中采用胎盤邊緣切口的26例臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22(8):685-686.

［11］周潔瓊.兇險型前置胎盤40例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2013，42(5):567-568.