等比液羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用于老年患者下肢手術的臨床觀察

羅學宇

LUO Xue-yu

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

下肢骨折老年患者常合并有不同程度的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，對手術及麻醉耐受能力差，術中風險增大，給麻醉醫(yī)生提出了很高的要求。維持術中呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保證老年患者手術期的安全尤為關鍵。我院應用0.4%等比液羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下施行老年患者下肢骨折手術，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2013年2月在我院擇期行下肢骨折手術老年患者160例，ASAⅡ～Ⅲ級，男100例，女60例，年齡60～92歲。術前合并高血壓40例，冠心病2例，風心病5例，貧血6例，慢支肺氣腫6例，糖尿病17例，肺癌、肝癌各1例，其中心電圖異常改變者27例(ST段異常，心肌供血不足，房早、室早、房顫、左右束支傳導阻滯等)。術前均無椎管內(nèi)穿刺禁忌證，所有合并癥均得到不同程度的內(nèi)科治療且癥狀緩解。按隨機數(shù)字表法分為B組和D組各80例。兩組患者性別、年齡、體重及并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 入手術室后常規(guī)面罩吸氧，建立外周靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液5～10 ml/(kg·h)。采用PM-900多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO2)等。患者取患肢在上側臥位，采用駝人AS-E/S型16 g經(jīng)L3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔向頭側注藥，B組注入0.4%等比液羅哌卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配羅哌卡因等比液，含羅哌卡因6～10 mg)，D組注入0.4%等比液布比卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配布比卡因等比液，含布比卡因6～10 mg)［1］;硬脊膜外腔向頭端置管3 cm，換髖手術體位不變，余下手術改為平臥位。麻醉后5～30 min連續(xù)監(jiān)測麻醉平面，因B組為等比液羅哌卡因，麻醉平面基本控制在T10以下，但D組平面可達到T6～T8，同時記錄麻醉前、麻醉后每5 min的SBP、DBp、HR及SpO2。如手術時間較長，平面下降患者有痛感時，兩組均從硬脊膜外腔導管注入2%利多卡因3 ml，無不良反應，從硬脊膜外腔導管注入0.4%羅哌卡因4～6 ml維持。若收縮壓＜80 mmHg或下降超過基礎血壓30%，給予麻黃素5～10 mg靜脈注射，HR＜50次/分時，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射［2］。

1.3 觀察指標 ①兩組患者麻醉前、麻醉后術中連續(xù)監(jiān)測的 SBP、DBP、HR、P、SpO2;②麻醉效果及感覺和運動阻滯起效時間，達最高阻滯平面時間;③最大Bromage評分(阻滯安全所需時間)，VAS評分，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，硬脊膜外腔追加藥物情況，使用麻黃素或阿托品例數(shù)，不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺和運動阻滯情況比較 B組感覺和運動阻滯起效時間、達最高阻滯平面時間均長于D組(P＜0.05);鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、最大Bromage評分持續(xù)時間均短于D組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺和運動阻滯情況比較

2.2 兩組的肌松效果比較 術中手術醫(yī)生對患者患肢肌松效果評價結果，2組均能達到滿意，但B組滿意率(80%)低于D組(95%)(P＜0.05)，兩組均未出現(xiàn)肌松效果不滿意者。B組經(jīng)硬脊膜外腔追加0.4%羅哌卡因9例，D組追加0.4%羅哌卡因3例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應情況 B組患者圍術期均未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、寒顫、排尿困難，有1例頭暈頭痛;D組發(fā)生呼吸抑制3例，寒顫5例，惡心嘔吐12例，術后頭昏頭痛5例，排尿困難7例。D組有17例使用麻黃素，6例使用阿托品，見表2。

表2 兩組發(fā)生不良反應比較 ［n(%)］

2.4 兩組麻醉前后心血管指標的變化 兩組注藥 后SBP、DBP、HR、SPO2均較D平穩(wěn)，見表3。

表3 兩組麻醉前、后SBP、DBP、HR及SpO2比較

3 討論

老年患者全身生理功能減退，各臟器或系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，對麻醉手術承受能力較差，而自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，神經(jīng)系統(tǒng)失衡發(fā)生迅速［3］。選用對生理功能干擾小，安全范圍大，以最小麻醉劑量達到最佳麻醉效果對老年患者的麻醉顯得十分重要。

對老年患者下肢骨折現(xiàn)多選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)，多選用布比卡因作為局部麻醉藥使用，也取得了一定的成績，但布比卡因心臟毒性反應大，對循環(huán)呼吸功能影響較大，不良反應多，因此對有合并癥的老年患者下肢骨折手術的麻醉和局麻藥種類的選擇，需要更科學和謹慎。

羅哌卡因是一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重性。大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量則產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴有局限的非進行性運動阻滯。羅哌卡因副作用的發(fā)生率并不隨劑量的增加而增加，腰麻肌松質量評價優(yōu)于布比卡因，運動阻滯維持時間比布比卡因短1小時，利于術后運動恢復。

羅哌卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性明顯低于布比卡因［4］，脂溶性低，與鈉通道的結合力較低，對感覺阻滯優(yōu)于運動阻滯［5］，有明顯的感覺－運動分離現(xiàn)象，本次觀察結果與其相一致。B組肌松較D組稍低，最大Bromage評分持續(xù)時間短，但均能滿足老年患者下肢骨折手術的需要。0.4%羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用于老年患者下肢骨折手術中血流動力學穩(wěn)定，對運動神經(jīng)阻滯比0.4%布比卡因輕［6］，B組引起不良反應比D組明顯減少，與羅哌卡因感覺-運動阻滯分離特點有關。

綜上所述，0.4%等比液羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用藥量小，手術期及術后未見心血管、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)毒性反應，其循環(huán)穩(wěn)定，呼吸正常，不良反應少，在老年患者下肢骨折手術中提供滿意的臨床麻醉效果，特別是合并心肺等臟器疾病的老年患者使用羅哌卡因更安全可靠，效果佳。

［1］江楠，黃文起，肖亮燦，等.腰-硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2000，16(12):623-624.

［2］李挺，曹親親，李軍.不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)感覺與運動分離阻滯的效果［J］.中華麻醉學雜志，2010，30(12):1462-1464.

［3］陳家驊.聯(lián)合腰-硬麻醉與硬膜外麻醉用于老年人手術的比較［J］.中華麻醉學雜志，1999，19(6):364.

［4］Leone S，Di Cianni S，Casati A，et al.Pharmacology，toxicogy，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levo bupivacaine［J］.Acta Biomed，2008，79(2):92-105.

［5］Kampe S，Tausch B，Paul M，et al.Epidural block with ropivacaine and bupivacaine for elective caesarean section:maternal cardio vascular parameters，comfort and neo natal well-being［J］.Curr Med Res Opin，2004，20(1):7-12.

［6］McClellan KJ，F(xiàn)aulds D.Ropivacaine:an update of its use in regional anaesthesia［J］.Drugs，2000，60(5):1065-1093.