舒芬太尼與芬太尼應用于機械通氣患者的鎮痛效果比較

鄧 琳，李 新，余錫斌

(四川省廣漢市人民醫院ICU，四川 廣漢 618300)

接受機械通氣的危重患者大多數都因疾病本身或各種操作，經歷疼痛、不舒服、焦慮等。70%的ICU患者都有疼痛的痛苦回憶［1］。持續靜脈應用阿片類藥物，尤其是芬太尼是國內ICU鎮痛普遍采取的措施。近年出現的新型阿片類藥如舒芬太尼因其起效更快及半衰期更短廣泛應用于國外ICU的鎮痛，我國ICU對該藥的應用經驗及文獻報道不多，本文旨在研究舒芬太尼與芬太尼對ICU機械通氣患者的鎮痛效果及副作用的對比，希望尋找更理想的鎮靜鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇我院2010年2月至2012年2月入住綜合ICU、機械通氣＞48小時并需要接受鎮靜鎮痛治療的患者，排除年齡 ＜18歲、孕婦、嚴重腦傷、神經肌肉疾病、支氣管哮喘病史、只需無創機械通氣的病例及死亡病例，最終入選72例，其中男46例，女26例;年齡24～82歲［(57.56±18.40)歲］;重癥肺炎15例，慢性阻塞性肺病10例，心血管疾病8例，多發傷12例，急性中毒8例，膿毒癥9例，腦外傷4例，外科術后6例。入選患者按隨機數字表法分成舒芬太尼組38例和芬太尼組34例，兩組性別、年齡、體重、急性生理及慢性健康評分系統II(APACHE II)評分、疾病構成的比較差異均無統計學意義(P＞0.05);用藥前兩組患者心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)比較差異均無統計意義(P＞0.05)。所有研究患者均經過醫院倫理委員會批準，并獲得家屬的知情同意。

1.2 方法 舒芬太尼組給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產)0.1～0.15 μg/kg靜脈椎注負荷量，然后微量泵以0.2～0.3 μg/(kg·h)持續泵入。芬太尼組給予芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產)1～2 μg/kg靜脈椎注負荷量，然后微量泵以 0.7～2 μg/(kg·h)持續泵入。采用Ramsay鎮靜評估鎮靜鎮痛效果［2］。1級:患者焦慮，躁動不安;2級:患者合作，清醒安靜;3級:患者僅對指令有反應;4級:患者入睡，輕叩眉間，反應敏捷;5級:患者入睡，輕叩眉間，反應遲鈍;6級:患者呈深睡眠或麻醉狀態。理想的鎮靜深度為2～4級，均由經過培訓的護理人員在鎮靜鎮痛開始后每1小時評估一次，根據鎮靜鎮痛深度調整藥物劑量，舒芬太尼以0.05 μg/(kg·h)增減，芬太尼以 0.1 μg/(kg·h)增減。當兩組患者已用至最大量舒芬太尼組 30 μg/h、芬太尼組 100 μg/h，患者仍出現疼痛、人機不同步、煩躁等現象時，加用咪達唑侖(力月西注射液，徐州恩華藥業集團生產)0.05 mg/(kg·h)基礎量持續泵入，以0.05 mg/(kg·h)速度增減，直到達到理想的鎮靜深度。兩組患者如果出現MAP＜65 mmHg時采用加快補液，必要時持續靜脈泵入血管活性藥物，維持MAP≥65 mmHg。

1.3 觀察指標 監測兩組鎮靜鎮痛藥物使用前和使用后1 小時，HR、RR、MAP、SpO2、VT。兩組采用相同的脫機指征［3］，包括實行每日喚醒，是否能通過2小時的自主呼吸篩查實驗，Ramsay評分小于3分者拔出氣管導管。分別記錄兩組咪達唑侖、舒芬太尼和芬太尼的總用量，鎮靜鎮痛藥物持續使用時間，機械通氣時間，ICU滯留時間。監測在全程鎮靜鎮痛過程中是否誘發支氣管哮喘(診斷方法:①排除患者既往有支氣管哮喘病史;②鎮靜鎮痛過程中患者出現氣道阻力的升高，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主哮鳴音;③排除心衰、痰液阻塞等其他原因;④排除其他藥物誘發哮喘;⑤應用糖皮質激素和茶堿治療有效)［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析處理數據;計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組設計t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗，其中哮喘誘發例數比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥前后生命體征變化的比較 用藥1小時后HR、RR、MAP、VT均較用藥前顯著降低(P＜0.01)，SpO2較用藥前顯著升高(P＜0.01);且用藥1小時后芬太尼組MAP明顯低于舒芬太尼組(P＜0.01)，HR、RR、SpO2及 VT比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組機械通氣過程中鎮靜鎮痛前后生命體征指標變化比較

2.2 兩組鎮痛效果及支氣管哮喘誘發情況的比較在達到相同鎮靜水平情況下舒芬太尼組劑量顯著小于芬太尼組(P＜0.01);舒芬太尼組使用咪達唑侖的總劑量小于芬太尼組(P＜0.05);舒芬太尼組及芬太尼組鎮靜鎮痛持續時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。舒芬太尼組機械通氣時間、ICU滯留時間均短于芬太尼組，差異有統計學意義(P＜0.05);支氣管哮喘誘發例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組鎮靜效果及支氣管哮喘誘發情況的比較

3 討論

接受機械通氣的危重患者常因疼痛、焦慮、煩躁導致心動過速、心肌氧耗增加、高凝狀態、免疫抑制和持續的分解代謝［5］。鎮靜鎮痛不足和過度鎮靜鎮痛都可增加死亡率，延長機械通氣和ICU住院時間以及增高醫療費用。理想的鎮靜鎮痛藥物應該具有對心血管和呼吸抑制小、起效迅速、半衰期短、易于調整至鎮靜鎮痛目標的特點，并且沒有原型化合物及其代謝產物的蓄積和相對價格低廉。阿片類的藥物是ICU最常應用的鎮痛藥物，主要激動廣泛分布于中樞神經系統的μ受體，其中μ1受體的主要作用是鎮痛、鎮靜、心率減慢，μ2受體與呼吸抑制、欣快感和生理依賴性相關。芬太尼族類藥物主要通過激活μ1受體，部分激活μ2受體產生作用［6］。芬太尼具有起效快(靜脈1分鐘起效)、半衰期短(T1/2約1.5～6小時)的特點，2002發表在《critical care medicine》的《ICU成年患者持續鎮靜鎮痛指南》推薦其為優先持續靜脈應用的鎮痛藥物(推薦級別為C級)［7］。而在臨床應用過程中，觀察到芬太尼具有呼吸及血流動力學抑制、藥物蓄積等副作用。舒芬太尼是新型人工合成強效阿片類物，對μ1受體具有更高選擇性，對μ1受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，因其脂溶性高、起效迅速、半衰期短(T1/2 13.7～17分鐘)而且具有良好的血流動力學穩定性［8］。國內麻醉科報道舒芬太尼呼吸抑制弱，對循環影響輕微且無組胺釋放，副作用少，但能產生較強的鎮痛作用［9，10］。舒芬太尼在國外ICU中使用較常見，但作為ICU的持續鎮痛鮮為報道。本研究對比了持續泵入舒芬太尼和芬太尼作為機械通氣患者的鎮痛，得出以下結果:①舒芬太尼和芬太尼應用后1小時均對患者的心率、呼吸、平均動脈壓、潮氣量有一定抑制，SpO2卻較用藥前升高，與患者的氧耗下降、人機同步有關。其中兩組間心率、呼吸、潮氣量的變化值比較無統計學意義，但對比平均動脈壓的變化，芬太尼組較舒芬太尼組有顯著下降，說明舒芬太尼具有相對穩定的血流動力學，這點和國外研究［11］。②在達到相同的鎮靜鎮痛效果時，舒芬太尼組使用咪達唑侖的量明顯少于芬太尼組，有統計學意義，說明舒芬太尼的鎮痛更強效。③在鎮靜鎮痛藥物使用時間相同的條件下，舒芬太尼組的機械通氣時間及ICU滯留時間均較芬太尼組短，使患者節約了醫療費用，體現了舒芬太尼的半衰期短、代謝迅速的優點。④在芬太尼的應用過程中發現1例支氣管哮喘的誘發，而舒芬太尼組未發現該副作用，雖然在統計學上無明顯的意義，但筆者在查閱文獻過程中芬太尼有類似副反應的報道，可能由于其輕微的組胺釋放作用，導致哮喘的發作或進一步加重。據統計，在圍手術期麻醉藥相關的過敏反應中芬太尼所致的過敏反應占總數的1.3%［12］。這點應該引起臨床醫生的充分重視，尤其在針對重癥支氣管哮喘患者應避免使用芬太尼鎮痛，而舒芬太尼相對更安全。

綜上所述，舒芬太尼具有強效的鎮痛效果，起效快，半衰期短，與咪達唑侖協同易于滴定到理想的鎮靜鎮痛深度，同時具有相對穩定的血流動力學特點，副作用相對芬太尼更小，更適合危重癥患者的鎮痛。

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