新生兒不同穿刺部位靜脈輸液損傷的對比研究

梅 花，何 婧，何 敏

(四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫(yī)院`a.護理部b.新生兒科，四川 成都 610045)

在新生兒疾病治療中，靜脈給藥是一種迅速有效的給藥方式，可用于補充水電解質、增加循環(huán)血量、糾正休克、輸入藥物治療疾病等，是臨床常用的重要治療手段之一。臨床通常采用頭皮靜脈、四肢淺靜脈和腋靜脈穿刺以及臍靜脈插管和深靜脈置管術和外周靜脈置入中心靜脈導管技術(PICC)置管等。靜脈輸液應用于臨床已有近百年歷史，以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢在挽救患者生命中發(fā)揮著越來越積極的作用［l］，尤其腋靜脈留置輸液具有留置時間長、藥液外滲及靜脈炎發(fā)生率低、操作方便及經濟實惠等優(yōu)點［2］，得到了新生兒科護士的青睞。為比較新生兒不同輸液部位發(fā)生輸液外滲、皮下血腫、靜脈炎、皮膚刮傷等意外損傷的異同，對實施靜脈輸液的新生兒進行了對比觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年4～10月需長期(≥7 d)靜脈輸液的病例386例，均為首次進行輸液治療的新生兒，年齡0.01～23 d，其中男206例，女180例;足月兒234例，早產兒152例;體重 ＞2500 g 218例，體重1500～2500 g 147例，體重 ＜1500 g 21例。排除標準:有輸液治療史;體溫超過37℃;上呼吸機輔助治療;皮膚有淤青、抓痕。病例納入研究后，如果穿刺失敗臨時決定改變穿刺部位以及輸液時間＜7 d時就退出研究。按隨機數字表法分為頭皮靜脈組(131例)、四肢淺靜脈組(115例)和腋靜脈組(140例)。三組性別、年齡、體重、胎齡、病情及用藥情況等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組新生兒均采用24 gY型密閉靜脈留置針連同肝素帽、透明敷貼;2 ml注射器、生理鹽水封管;杰雪牌皮膚消毒液消毒皮膚。穿刺方法:按常規(guī)消毒皮膚，頭皮靜脈、四肢淺靜脈穿刺——左手固定新生兒頭部(或肢體)并繃緊皮膚，右手拇指置于針座柄的后方，食指與中指置于針翼前方穩(wěn)妥持靜脈留置針在血管上方以15～30°角直刺血管，見回血后降低角度再沿血管方向進入0.1～0.2 cm，拇指移至外套管左側的分叉處順勢往前緩慢送套管(穿刺部位在四肢時左手固定新生兒肢體的同時，空出拇指壓住外套管，右手松開止血帶)［3］;腋靜脈穿刺—左手固定上臂，盡量伸直肘關節(jié)，拇指繃緊腋窩處皮膚，右手持留置針與皮膚呈10～15°角進針，見回血后邊送管邊退針芯［4］。最后置無菌小棉球于套管針與皮膚之間，貼透明敷貼固定。

1.3 判斷標準 ①采用美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度的判斷標準［5］評估穿刺靜脈。②疼痛分級使用WHO數字分級法(NRS)［6］。③采用新生兒輸液外滲分級標準［7］評估記錄穿刺部位局部皮膚變化。④拔管標準:穿刺處腫脹、留置針阻塞、Ⅰ級及以上靜脈炎者應及時拔除留置針，如無前述現象，保留7 d主動拔針［8］(留置時間尚無統(tǒng)一規(guī)定，有報道［9，10］建議為了防止藥液長期刺激血管造成靜脈炎和小血凝塊進入血管造成栓塞，留置天數最好不超過7 d)。記錄留置針保留時間和拔出原因以及一次穿刺成功例數。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 11.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用方差分析及q檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組輸液外滲、皮下血腫、靜脈炎、皮膚刮傷、留置針保留時間和一次穿刺成功率、留置針阻塞、留置針脫落情況比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);腋靜脈組較頭皮靜脈和四肢淺靜脈組的留置針保留時間長，一次穿刺成功率高，輸液外滲、阻塞、脫落、靜脈炎、皮下血腫、皮膚刮傷等情況發(fā)生少(P＜0.05)。見表1。

表1 三組新生兒輸液指標比較

3 討論

腋靜脈管徑較粗大，走行直，充盈度好，經腋靜脈輸液保留留置針時間與王慧、李愛琳等［2，8］研究結果一致，顯著長于頭皮靜脈和四肢淺靜脈。早產兒、極低體重兒為確保熱卡的供給，經常需要靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等高營養(yǎng)液體［11］，由于腋靜脈血液流暢性好，可迅速降低液體滲透壓，減少高滲藥物對血管的刺激，從而保持血管的完整性，經腋靜脈輸注這些高濃度對血管刺激性大的液體外滲概率小;在治療新生兒休克和心力衰竭時常靜脈注射多巴胺等血管活性藥物［12］，頭皮或四肢淺靜脈組患兒注射過程中穿刺局部常出現皮膚蒼白，甚至壞死等缺血缺氧改變，常需更換穿刺部位，腋靜脈注射時無前述現象發(fā)生;腋靜脈輸液不易被患兒抓掉，經X射線觀察即使手臂下垂留置針也不會打折［7］，本研究結果顯示，腋靜脈組輸液外滲顯著低于頭皮靜脈組和四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，無1例脫落、皮膚刮傷發(fā)生。提示腋靜脈留置輸液具有留置時間長，一次穿刺成功率高，輸液外滲、阻塞、脫落概率小、不易刮傷皮膚等優(yōu)點，同時可減少穿刺次數或反復退針以及缺血缺氧對靜脈的損傷，降低感染概率和皮下血腫的發(fā)生，從而減少靜脈炎發(fā)生。如本文結果顯示，腋靜脈組靜脈炎的發(fā)生顯著低于頭皮靜脈組和四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

四肢淺靜脈組保留留置針時間與頭皮靜脈組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但靜脈炎的發(fā)生顯著低于頭皮靜脈組，而皮下血腫的發(fā)生顯著高于頭皮靜脈組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示留置針留置時間稍長或穿刺次數過多頭皮靜脈易發(fā)生靜脈炎、脫落(多見于固定不牢)，而四肢淺靜脈易發(fā)生皮下血腫、阻塞(易折管)。輸液外滲的發(fā)生總體上四肢淺靜脈組與頭皮靜脈組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，如一旦發(fā)生輸液外滲四肢淺靜脈較頭皮靜脈程度嚴重。皮膚刮傷通常發(fā)生在剃毛或頭皮針脫落時，尤其是新生兒煩躁哭鬧時，表中顯示皮膚刮傷頭皮靜脈組顯著高于四肢淺靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示頭皮靜脈輸液前剃毛易造成皮膚刮傷，頭皮針脫落尤其對裸露接受治療的新生兒易造成劃傷。

綜上所述，新生兒輸液治療時首選腋靜脈留置輸液，其次選擇外周淺靜脈，盡可能避免頭皮靜脈(尤其是早產兒)。

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