超聲造影輔助穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值

何 毅，張齊梅

(瀘州醫學院 a.附屬醫院泌尿外科，b.附屬口腔醫院，四川 瀘州 646000)

前列腺癌是泌尿外科常見疾病之一，多發于50歲以上的男性。人口老齡化、遺傳和不良飲食習慣導致了前列腺癌的高發趨勢。在歐美國家，前列腺癌已連續15年居男性惡性腫瘤發病率首位，其發病率超過肺癌，死亡率在男性惡性腫瘤中居第二位。近十年來，我國前列腺癌發病率呈明顯上升趨勢，已成為男性泌尿生殖系統中最為常見的腫瘤性疾病之一，并有年輕化趨勢，死亡率也逐年增高。早期診斷前列腺癌對根治性治療方案的實施、降低疾病診療過程中的社會經濟負荷、提高患者生活質量和生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2013年11月經血清PSA、直腸指檢或經直腸B超檢查懷疑前列腺癌的95例患者為研究對象。95例患者年齡(72.3±7.1)歲，血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA)(16.7±4.2)ng/ml，前列腺體積(45.8±5.2)ml。納入標準:PSA≥10 ng/ml或直腸指檢(digital rectal examination，DRE)捫及前列腺可疑結節，懷疑前列腺癌，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》(2011版)中行前列腺穿刺活檢適應癥。所有95例患者均接受了手術治療，其中27例術前診斷為前列腺癌的患者接受了前列腺癌根治性切除術治療，其余70例患者則接受了經尿道前列腺電切手術(TURP)治療，所有切除手術標本術后均送病理檢查。

1.2 方法 通過和手術切除標本病理檢查結果比較，計算CEUS引導穿刺法診斷前列腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性和陰性預測值。①超聲儀器:采用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，4～8 MHz EV8-C4端掃式直腸腔內探頭帶專用定位穿刺架，配備 CPS成像技術。選用美國BARD公司生產的自動活檢槍及針長22 cm的18 g一次性穿刺活檢針。造影劑為意大利 Bracco公司生產的SonoVue凍干粉。②術前準備:術前測定血常規、凝血功能，常規行心電圖及胸部正位片檢查，各項指標在正常范闈，高血壓及糖尿病患者血壓及血糖穩定后，無絕對手術操作禁忌，方可行穿刺活檢。穿刺前3 d口服腸道抑菌藥物，穿刺前1 h行清潔灌腸，穿刺前30 min及術后4 h靜脈推注抗生素。操作前簽訂前列腺穿刺活檢知情同意書，仔細告知相關費用及有可能出現的并發癥。③操作過程:患者左側膝胸臥位，常規消毒鋪巾，將帶有穿刺架的腔內探頭送入肛門，先對前列腺進行經直腸常規超聲檢查，探查可疑結節，觀察結節大小、位置及血流情況。經普通經直腸超聲引導下，首先施行標準的“6+X”前列腺系統穿刺活檢，即在前列腺正中線兩側的基底部、中部及尖部各穿刺1針，共6針;若在聲像圖上發現異常回聲區域或結節，再追加穿刺1～2針。完成標準前列腺系統穿刺活檢后，對同一患者隨后切換為實時腔內超聲造影成像模式。使用5 ml生理鹽水溶解 SonoVue凍干粉，振蕩混勻后抽取2.5 ml，經淺靜脈快速注入。團注造影劑同時開始計時，經直腸實時觀察前列腺造影增強情況，記錄動態圖像，利用在機造影分析軟件分析，制備時間-強度曲線圖。當普通超聲檢查和超聲造影檢查敏感區域重疊時，不再追加穿刺;如超聲造影發現新的異常區域、高度懷疑腫瘤病灶，則針對該區域增加穿刺針數，一般追加穿刺1～2針。將每條穿刺標本標識后分別裝小瓶，標本用10%甲醛溶液固定后送病理科。

2 結果

95例患者采用CEUS引導穿刺法檢出前列腺癌27例(28.4%)，詳見表1。CEUS診斷前列腺癌的敏感度為88.0%，特異度為92.9%，陽性預測值為81.5%，陰性預測值為92.8%。95例患者穿刺后出現急性尿潴留4例，給予留置導尿處理。輕度血尿癥狀11例，未予特殊處理，持續3～5 d自愈。穿刺后發熱3例，靜脈應用抗生素治療后治愈。所有患者無直腸出血和血便發生。CEUS檢查后未發生過敏、栓塞及其他并發癥。

表1 CEUS引導穿刺法診斷前列腺癌的結果

CEUS檢查中發現良性前列腺結節造影時表現為均勻增強模式;前列腺癌在二維超聲表現為單個或多個低回聲結節，位于外周帶者部分可見血流異常分布區，超聲造影時造影劑分布紊亂，呈快速增強結節及不均勻增強分布，且消退速度快于周圍正常組織。

3 討論

早期診斷前列腺癌較為困難，常常喪失根治機會，影響患者的預后。國內一些地區逐漸開展了50歲以上男性每年體檢時常規行血清PSA檢查，但對有PSA升高、DRE檢查又未捫及明顯結節的患者，行標準的“6+X”方法穿刺常出現假陰性結果，需行重復穿刺(1～3個月后)，增加患者痛苦，延誤疾病治療，造成醫療資源浪費。所以尋找一種能早期診斷前列腺癌并且提高診斷檢出率的有效方法有顯著的臨床及社會意義。

前列腺癌的診斷主要依靠DRE、PSA及其衍生指標［1］、經直腸超聲檢查［2］、CT［3］、核磁共振(MRI)和前列腺系統穿刺活檢+病理學診斷等輔助檢查。在前列腺癌的確定診斷方法中，近年來開始采用經直腸超聲(TRUS)引導下的經會陰或者經直腸前列腺飽和穿刺活檢術(12+X)，由此得出的病理學診斷結果對疾病治療方案的確立有重要指導意義。

為提高前列腺穿刺陽性檢出率，前列腺飽和穿刺法不僅要對超聲檢查懷疑的敏感區域穿刺活檢(X)，對前列腺各個解剖區域進行有序穿刺活檢是其核心要求，即前列腺系統穿刺活檢12+X法［4］。但該方法存在的主要缺陷為多穿刺位點造成患者痛苦增加，而且相應的出血、血腫、感染甚至腸瘺等穿刺后并發癥的出現率的升高。

超聲造影檢查是超聲診斷領域一種新型檢查方式，已越來越多應用于惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷，與普通的超聲檢查相比有獨特的優勢。文獻報道前列腺癌超聲造影時腫瘤病灶造影劑灌注方式為灌注時間慢于內腺，但快于外腺，消退早于周圍組織，所以超聲造影能較為清晰的顯示前列腺內的病變位置，最終選擇性地使惡性腫瘤顯像［5，6］。使用微泡造影劑結合經直腸多普勒超聲(CE-TRUS)的三維重建成像是根據PCa新生血管的出現而使腫瘤選擇性地成像，能提高PCa診斷準確性及敏感性［7］。臨床應用表明，超聲造影劑所產生的微泡可選擇性地增強腫瘤血管的回聲信號，與普通多普勒超聲比較，對癌結節的敏感性從17.7%提高到36.3%，可以有效地指導進針的方向和深度，提高穿刺的陽性率［8］。有相關報道也表明經CEUS穿刺診斷前列腺癌的敏感性為68%，而普通彩色多普勒超聲僅僅只有 41%［9］。

與手術切除標本病理結果比較，本研究采用的CEUS前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的敏感度和特異度分別為88.0%和92.9%，提示CEUS前列腺穿刺活檢對早期診斷前列腺癌具有一定的臨床實用價值。盡管手術切除標本病理檢查結果通常被認為是“金標準”，但本組病例研究中有5例患者穿刺結果陽性并接受前列腺癌根治性切除手術治療，術后切除標本病理結果為陰性，這可能與腫瘤病變處于早期、腫瘤病灶小、病理標本制備過程中被遺漏等因素有關。此外，前列腺癌起源于前列腺外周帶，腫瘤病灶較小時，前列腺電切手術未達到病變區域也可能是漏診的重要原因之一。這也更體現出CEUS前列腺穿刺活檢有助于發現部分查體無明顯結節改變或經直腸的普通超聲無法發現的微小病灶，對這些特定部位行+X穿刺，有助于提高了腫瘤檢出率，有利于早期發現并診斷前列腺癌，對臨床治療方案的選擇及改善患者預后方面有積極意義。

綜上所述，鑒于前列腺癌的高發病率和病死率，探索和發展有效的前列腺癌早期診斷方法是前列腺癌診療工作的一項緊迫任務。通過本組病例的研究發現超聲造影輔助經直腸前列腺穿刺活檢在技術上具有可行性，比常規的超聲引導穿刺能有效提高前列腺癌的檢出率，具有臨床實用價值。以后將繼續收集病例，進一步研究，探討能否在不影響腫瘤檢出率的前提下，通過超聲造影輔助，穿刺時減少穿刺針數，從而降低穿刺后并發癥的發生率并減少患者的痛苦。

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［5］王朝暉，王輝，呂申.前列腺癌超聲征象與血管生成的相關性研究［J］.中國超聲醫學雜志，2011，11(27):1020-1023.

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