三種處理輸卵管積水方式對體外受精-胚胎移植助孕結(jié)局的影響

林洪波，錢衛(wèi)平，湯惠茹，魏蔚霞

(北京大學深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學中心婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036)

在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-em-bryo transfer，IVF-ET)助孕治療中，輸卵管因素造成的不孕占40%以上［1］，這些患者常合并輸卵管積水，已有研究表明，輸卵管積水對胚胎的毒性作用以及子宮內(nèi)膜容受性有影響，從而降低了IVF助孕的臨床妊娠率［2］，如何恰當?shù)靥幚磔斅压芊e水提高IVF助孕治療的臨床妊娠率，是生殖醫(yī)學臨床醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生需要共同探討的問題，本研究回顧性分析了132例輸卵管積水患者經(jīng)過3種不同處理輸卵管積水的方式后IVF助孕結(jié)局。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010～2012年12月在我科因輸卵管因素的不孕癥行IVF/ICSI助孕治療的患者234例，其中合并輸卵管積水的患者132例，排除標準:合并多囊卵巢綜合征;合并子宮內(nèi)膜異位癥;合并卵巢儲備功能低下;非輸卵管積水原因已行患者切除手術(shù)。根據(jù)不同處理輸卵管積水的方式，將132例患者分為3組，其中經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)28例(A組)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)40例(B組)，行患側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)+遠端造口術(shù)的64例(C組)。三組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎卵泡刺激素(FSH)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較

1.2 方法 超促排卵方案、受精方式和黃體支持方案，常規(guī)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)長方案:于前一周期黃體中期肌肉注射曲普瑞林(商品名:達菲林，3.75 mg/支，益普生，天津)1.875 mg，降調(diào)節(jié)后10～14日給予促性腺激素(Gn)(商品名:果納芬，雪蘭諾，瑞士;麗申寶，麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn))150～225 U/d，直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)時停止;常規(guī)GnRH-a短方案:月經(jīng)第二天開始使用曲普瑞林0.1 mg，月經(jīng)第三天加用Gn同長方案，直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)時停止。受精方式為常規(guī)受精IVF或單精子注射ICSI，移植后給予以黃體酮40 mg/d黃體支持治療。

1.3 療效評價標準 移植后14天左右查血hCG，生化妊娠:血hCG≥ 5 mlU/ml，連續(xù)檢查有升高趨勢，B超未見宮內(nèi)有胎囊;臨床妊娠:移植后4周，B超檢查提示宮內(nèi)有孕囊及胎芽、心管搏動;移植后5周B超檢查見孕囊超過2個為多胎妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 控制性超促排卵結(jié)果比較 各組間Gn天數(shù)、Gn總量、受精率、卵裂率、移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，HCG日的雌二醇水平、獲卵數(shù)、受精率、獲胚數(shù)A組均低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，B組和C組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者控制性超排卵結(jié)果比較

2.2 助孕結(jié)局比較 A組的胚胎種植率、臨床妊娠率低于B組和C組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，B組和C組的胚胎種植率、臨床妊娠率，流產(chǎn)率、多胎發(fā)生率、宮外孕發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表3。

表3 三組患者助孕結(jié)局比較

3 討論

輸卵管積水是指各種原因造成輸卵管遠端阻塞最終導致輸卵管管壁擴張和液體積聚的病理改變過程，與既往的盆腔感染、臨近器官的感染或子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，已有大量研究結(jié)果表明，輸卵管積水可明顯降低IVF-ET的臨床妊娠率［3］，目前輸卵管積水降低IVF助孕臨床妊娠率的具體機制尚不明確，重要因素是輸卵管積水對胚胎的毒性作用方面［4］，其次輸卵管積水可能對子宮內(nèi)膜容受性有影響，例如降低子宮內(nèi)膜容受性的標志物如整合素的表達水平，從而導致胚胎種植率的下降［5］;再者輸卵管積水容易導致為宮腔積液，影響子宮內(nèi)膜的形態(tài)，同時輸卵管積水能減少內(nèi)膜下血流，改變精子運動以及抑制受精過程，從而對IVF助孕結(jié)局產(chǎn)生不利的影響［6］，并且輸卵管積液中的炎性、免疫性因子對胚胎的發(fā)育也不利，易導致胚胎停育，引起流產(chǎn)［7］。

很早就有研究表明，IVF-ET助孕前處理輸卵管積水有助于明顯提高IVF臨床妊娠率，但在IVF-ET治療過程中如何預先處理輸卵管積水，目前無統(tǒng)一意見［8］，經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)，理論上可通過抽吸輸卵管積液，減輕輸卵管積液對胚胎的毒性作用以及對子宮內(nèi)膜容受性的影響，并且操作簡單，患者心理上也易于接受，但實踐中這種處理方式效果沒有得到一致的肯定，大多數(shù)研究顯示輸卵管積液穿刺術(shù)不能提高IVF助孕的臨床妊娠率［9，10］，本研究也表明經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)組的胚胎種植率、臨床妊娠率低于對照組，但國內(nèi)外也有研究指出取卵日行輸卵管積液穿刺術(shù)與非處理組相比較，能提高臨床妊娠率［11，12］。

輸卵管積水患側(cè)輸卵管切除術(shù)，能完全阻斷輸卵管積液流向?qū)m腔，減少輸卵管積液對胚胎的毒性作用以及對子宮內(nèi)膜容受性的影響，明顯提高IVF助孕治療的臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率和宮外孕發(fā)生率。既往大量研究都肯定了這一預處理輸卵管積液的方式［13］，但該預處理方式也可能存在缺陷，如減少患側(cè)卵巢的血供減少，導致卵巢儲備功能下降，降低卵巢對超促排卵藥物的反應性［14］，因此對手術(shù)技巧要求較高，并且是患者在心理上最難以接受的一種預處理輸卵管積液的一種方式。本研究提示患側(cè)輸卵管切除術(shù)組HCG日的雌二醇水平、獲卵數(shù)、獲胚數(shù)無統(tǒng)計學差異，可能與我院婦產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)操作水平有關(guān)。

目前另一種常見的預處理輸卵管積水的方式是近端結(jié)扎患側(cè)輸卵管+遠端造口術(shù)，旨在改善IVF助孕治療的臨床妊娠率的同時，不影響該側(cè)卵巢的血供，不降低卵巢對超促排卵藥物的反應性，由于保留了輸卵管，患者在心理上也容易接受。本研究也證實了這一觀點，但該處理方式的輸卵管傘端因慢性炎癥可能再次粘連閉合，導致輸卵管積水復發(fā)，有再次手術(shù)的風險。

綜上所述，三種處理輸卵管積液的方式各有利弊，選擇合適的預處理方式，也應當考慮患者的心理狀態(tài)因素，若患者情緒焦慮，迫切想進入IVF助孕周期治療，可選用簡便的經(jīng)期抗感染+輸卵管積液穿刺術(shù)，即便新鮮周期助孕失敗，可選用腹腔鏡手術(shù)處理輸卵管積液后再行冷凍移植周期治療;在患者的心理狀態(tài)不能接受切除患側(cè)積水的輸卵管時，可選用端結(jié)扎患側(cè)輸卵管+遠端造口術(shù)，在術(shù)后輸卵管積水復發(fā)或反復移植失敗時，可選用切除患側(cè)輸卵管手術(shù)的方式，徹底根治輸卵管積水。

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