地震傷員創傷性神經瘤的超聲診斷

賀凡丁，盧 漫，岳林先，王 躍，張 斌，盧 冰，武曉靖

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.超聲科，b.骨科，四川 成都 610072)

2008年5月12日四川汶川的7.8級大地震，大量的房屋倒塌導致許多擠壓傷員。在本次救災工作中，我院收治地震傷員2964例，其中擠壓傷傷員占23.3%［1］。本研究應用高頻超聲對地震后一年仍然具有周圍神經損傷癥狀的傷員進行隨訪觀察，探討地震所致的創傷性神經瘤的超聲特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2012年3月我院骨科、地震康復中心和四川省綿竹市板房醫院康復科的具有周圍神經損傷癥狀的5.12汶川大地震傷員35例，其中男22例，女13例，年齡(47±0.7)歲。均在不同醫院行肌電圖和超聲檢查，并行外科手術治療，現仍具有周圍神經損傷癥狀。

1.2 超聲檢查 使用GE-LOGIQ9彩超，寬頻線陣探頭，頻率6～12 MHz。受檢者體位應便于長時間保持，一般取俯臥位或仰臥位，將探頭置于傷側肢體周圍神經走行處逐段掃查，必要時需與健側肢體作對比。觀察周圍神經是否連續，神經瘤形成的部位、大小、內部回聲、形態及其與周圍組織有無粘連等。檢查時要用力適中，避免神經瘤受壓變形，亦可適當加壓，了解加壓時傷員有無疼痛感或疼痛感有無加重。

2 結果

檢出創傷性神經瘤共19個。發生于坐骨神經6個，腓總神經3個，脛神經及其分支3個，正中神經3個，橈神經2個，尺神經2個。瘤體最小的約0.8 cm×0.4 cm，最大的約2 cm×3 cm。16個創傷性神經瘤呈梭形或類圓形的弱回聲團，3個神經瘤形態不規則，神經瘤的邊界均清晰，內部回聲均勻，未探及神經束回聲，內未見血流信號。術前超聲診斷9個發生在截肢傷員的殘肢神經末端(47.4%)，2個發生在神經完全離斷的斷端(10.5%)，2個發生在神經部分斷裂處(10.5%)，2個是瘢痕卡壓神經所致(10.5%)，4個發生在神經吻合口(21.1%)。術中證實1例誤診，將被瘢痕卡壓所致的創傷性神經瘤誤診為神經部分斷裂后神經瘤形成。

圖1 正中神經創傷性神經瘤

圖2 下肢截肢后坐骨神經創傷性神經瘤

3 討論

創傷性神經瘤是周圍神經損傷后的常見并發癥［2］。當周圍神經連續性中斷時，遠端殘枝細胞外基質中的纖維母細胞所釋放的神經生長因子和去神經的施萬細胞所表達的神經生長因子受體，為軸索的重新生長創造了有利的環境，如果中間間隔太寬不能搭橋，神經纖維連同施萬細胞及神經束膜過度而雜亂的增生，便在纖維血管基質中形成小型的纏繞束，即創傷性神經瘤［3］。

創傷性神經瘤能引起疼痛、感覺異常，導致功能障礙。［4］國外的研究認為只有10%的神經瘤出現頑固性疼痛［5］。而本組隨訪的34位地震傷員多在地震發生時因墜落、壓砸、擠壓，且長時間、多處、大面積受壓，多數有多條神經同時受損［6］，雖經手術及術后康復治療，仍有20位(約占59%)傷員具有周圍神經癥狀，表現為相對應區域的肌肉運動或感覺異常，其中截肢傷員常伴有幻肢痛。17例傷員行超聲檢查時，經探頭適當加壓后，均有明顯加重的疼痛感或相應周圍神經支配區域的麻木感。

創傷性神經瘤可根據神經連續與否，分為神經不完全損傷性神經瘤和完全離斷性神經瘤［2］。兩者的二維超聲聲像圖各有不同，較易區分;彩色多普勒超聲均表現為神經瘤內部未探及明顯的血流信號。神經不完全損傷性神經瘤表現為神經外膜連續或部分中斷，內部神經束回聲不清晰，損傷的近端膨大，呈梭形或“駝峰形”，此類應注意與神經局部水腫相鑒別。完全離斷性神經瘤表現為在神經斷端探及弱回聲團灶，內無線狀的束膜回聲或可見不規則的束膜回聲，斷端近端神經增粗。截肢傷員斷肢形成的均為完全離斷性神經瘤。

本文資料中地震傷員的創傷性神經瘤發生在以下幾種情況:截肢術后、神經完全或部分斷裂后、神經吻合術后及瘢痕卡壓處。其中，截肢術后創傷性神經瘤發生率最高(47.4%)，主要因為地震發生后醫療條件受限，部分截肢傷員神經殘端未包埋或包埋不理想，遠端神經纖維無規律性地雜亂生長，與增生的纖維結締組織盤纏在一起形成神經瘤［7］。其次，神經部分斷裂及吻合術后(約占31.6%)的神經外膜或束膜再生時，若兩斷端排列較為對齊，較為靠近，再生的軸索會通過保存的神經束膜管及施萬細胞柱重新建立聯系，反之，若對位不良或再生障礙致神經纖維無序生長，即出現神經瘤。再者，瘢痕長期卡壓(約占10.5%)致卡壓遠、近端神經束膜及神經內膜的結締組織增生和神經內膜水腫，亦形成膨大的神經瘤。

地震傷員因傷體位受限或因手術改變軟組織的正常解剖位置，加之術后神經與周圍組織粘連及牽拉，受檢者的周圍神經走行往往有別于正常，大大增加了檢查的難度。因此，我們首先要求超聲醫生應熟悉正常周圍神經的解剖及功能，并熟知某些相對固定的解剖結構，有助于神經瘤的定位。在做檢查時，我們通常是從正常肢體段的周圍神經入手，經橫切及縱切逐段掃查至病變區域，檢出神經瘤后，先為其定位、然后測量其大小、再觀察瘤體與周圍組織的關系。極少數周圍神經存在先天性解剖變異的可能，容易誤診。綜上所述，高頻超聲檢查不僅能對創傷性神經瘤較準確地定位，還能檢出神經瘤周圍是否有瘢痕組織包裹，是否與活動的肌腱粘連，以及與血管的位置關系，從而為外科手術提供更多有價值的信息。

本組研究中，術前超聲診斷與術后結果對照，符合率為94.7%，有1例定性錯誤，誤將瘢痕卡壓所致的創傷性神經瘤誤診為神經部分斷裂后形成的神經瘤，分析原因為周圍神經被瘢痕組織長時間卡壓后，內部神經束膜連續性中斷，被誤認為是神經部分斷裂。而1例發生在截肢傷員小腿殘肢肌間的弱回聲結節，結節近端與神經相連，經超聲探查相連的并非脛神經及腓神經，手術證實該創傷性神經瘤為源于脛神經的分支。

地震傷員的創傷性神經瘤應注意與神經水腫相鑒別，鑒別要點:①神經水腫時，神經外膜連續，局部膨大的瘤樣回聲形態規則，多呈梭形，邊緣規整，而創傷性神經瘤形狀不一，可為不規則形，邊緣可不規整;②神經水腫時，內部的神經纖維束增粗、回聲減低，但大致連續、規整，而創傷性神經瘤內部回聲多不均勻，或可見雜亂無序的線樣回聲;③在隨訪觀察中，神經水腫經保守治療或解除卡壓后，可恢復正常，傷員的臨床癥狀可消失，而創傷性神經瘤一旦形成，保守治療無效，并可逐漸長大，傷員的癥狀也隨之加重。

創傷性神經瘤是神經損傷后的常見病，防治方法很多，但多數效果不佳。地震傷員的創傷性神經瘤經手術切除后亦容易復發，因此，術后定期隨訪尤為重要，高頻超聲檢查作為輔助檢查手段，具有便捷、經濟、對軟組織敏感、能動態監測其生長情況的特點，明顯優于其他影像檢查手段。對于地震傷員，尤其是易多發創傷性神經瘤的截肢傷員，反復多次手術切除瘤體無疑是沉重的負擔，我們需要選擇更合理的治療方式以降低創傷性神經瘤的復發率或抑制其生長，以提供高地震傷員的生活質量。

［1］伍曉靖，王躍，盧冰，等.汶川大地震擠壓傷傷員傷情特點及干預措施［J］.實用醫院臨床雜志，2010，1(7):127-128.

［2］郭瑞軍.肌肉骨骼系統超聲學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:111-112.

［3］Marcol W，Kotulska K，Larysz-Brysz M，et al.Prevention of painful neuromas by oblique transection of peripheral nerves［J］.J Neurosurg，2006，104(2):285-289.

［4］焦文治.神經瘤的發生機制和處理的進展［J］.中華骨科雜志，1990，10(1):50.

［5］CraviotoH，BattistaA.Clinical and ultrastructural study of painful neuroma［J］.Neurosurgery，1981，8:181-190.

［6］盧漫，王躍，張斌，等.地震致周圍神經損傷的超聲特征［J］.中國影像技術雜志，2011，27(2):143-146.

［7］吳秀枝，曾慶杏，李承晏，等.神經病理學彩色圖譜［M］.北京:人民衛生出版社，2002:314-319.