經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值

譚 麗，盧 漫，譚春英

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲科，四川 成都 610072)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產手術的遠期并發癥之一，它是一種特殊類型的、罕見的異位妊娠。一旦發生，處理不及時或處理不當，將導致嚴重的大出血、子宮破裂，甚至危及生命［1］。近年來，隨著全球范圍尤其我國剖宮產率的上升，此病的發生呈逐年上升趨勢，及時診斷和處理可使患者獲得較好的預后，而經陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color doppler scan，TVCDS)是本病最重要的檢查手段，診斷符合率高達93.3%。為探討TVCDS對CSP的臨床診斷價值，本研究對最終病理確診的CSP的TVCDS聲像圖特征及血流頻譜進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2013年11月我院接受診治的，經臨床首診為CSP患者45例，孕婦平均年齡28歲，既往均有剖宮產史，剖宮產術后6個月至10年，均有停經史，停經時間33～70 d，血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性。

1.2 儀器和方法 使用儀器為GE P6和Siemens S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭 E8C(頻率5～9 MHz)和 EC9-4(頻率 5～9 MHz)，經陰道常規掃查，觀察子宮、宮腔、雙附件區及盆腔情況，重點觀察宮內是否有孕囊，子宮峽部剖宮產切口部位形態及內部回聲(著重觀察切口處妊娠囊或團塊與子宮肌層的關系，是完整還是已經破裂出血，其侵犯的范圍距子宮漿膜層的最近距離);利用彩色多普勒超聲對患處進行掃查，觀察該處血供情況，為臨床醫生提供合理的治療方式。

2 結果

2.1 經陰道超聲診斷情況 45例初診CSP的病例中，TVCDS與最終病理診斷一致的例數分別為38例，超聲漏診2例，誤診1例，其余4例超聲及病理均為陰性。TVCDS對CSP診斷靈敏度為95.0%，特異度為80.0%，陽性預測值97.4%，陰性預測值66.7%，診斷符合率93.3%。

2.2 經陰道超聲聲像圖特征 38例病理確診CSP患者聲像圖特征呈三型。①空泡型:6例，宮腔內無孕囊，宮腔下段見孕囊樣回聲，與切口瘢痕處分界不清，孕囊直徑5～10 mm，囊內未見卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動，瘢痕處肌層變薄，宮頸內口關閉，CDFI示孕囊與瘢痕處可見點狀血流信號(圖1)。②孕囊型:19例，子宮剖宮產切口處見孕囊，該處肌層明顯增大并隆起，部分孕囊前壁伸入剖宮產切口，孕囊直徑 ＞10 mm，內可見卵黃囊及胚芽組織、原始胎心搏動(圖2)，CDFI示瘢痕肌層內血流信號豐富，并探及低阻力型滋養層血流頻譜(圖3)。③團塊型:13例，子宮增大，宮腔下段瘢痕處可見高回聲區，邊界不清，形態不規則，內部回聲雜亂，團塊內可見不規則無回聲區，向切口部位漿膜層呈“楔形”生長，并向膀胱方向突起，與子宮肌層界限不清回聲紊亂，子宮峽部前壁與膀胱壁之間肌層菲薄。CDFI顯示，團塊邊緣及內部均見較豐富的血流信號，探及低阻力型頻譜(圖4)。

圖1 空泡型彩超血流顯像

圖2 孕囊型彩超血流顯像

圖3 孕囊型彩超血流頻譜顯像

圖4 團塊型彩超血流顯像

另外根據團塊或孕囊與子宮肌層的關系，將其分為0～3級［2］:0級，未累及肌層，與肌層分界清楚;1級，稍微累及肌層，與子宮肌層分界較清楚;2級，位于肌層內，與肌層分界不清楚;3級，團塊或孕囊向漿膜層膨出，并向膀胱方向突起。臨床依據超聲分級采取不同的治療方案。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，指胚胎大部分或全部著床于剖宮產子宮切口的瘢痕處，此處無正常的肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作極易造成子宮大出血，危及生命。目前其發生機制尚不明確，多數學者支持子宮切口缺損學說［4］，即子宮下段剖宮產術后，子宮切口部位沒有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于存在內膜缺損的子宮切口瘢痕處，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養細胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。對有剖宮產史的早孕者，應警惕切口處異位妊娠，必要時應常規進行TVCDS檢查，重點檢查孕囊位置與剖宮產切口的關系。研究顯示，TVCDS可清楚顯示宮腔、宮頸及子宮切口處肌層的形態、回聲及血供情況，特別是子宮切口瘢痕部位與孕囊的關系，為子宮切口瘢痕妊娠提供客觀可靠的診斷依據。

由于剖宮產術后瘢痕部位妊娠患者缺乏特異性的臨床表現，所以臨床診斷依賴于影像學檢查。剖宮產術后瘢痕部位妊娠的聲像圖表現具有以下特征［5］:①宮腔內及宮頸管內均未見妊娠囊。②宮腔下段瘢痕處可見妊娠囊或不均質團塊，向漿膜層呈“楔形”生長。③妊娠囊或包塊、與膀胱壁之間肌層菲薄，與切口處肌層界限不清，回聲雜亂。④彩色多普勒顯示病變處血流信號豐富，并可測及低阻動脈頻譜。TVCDS可清晰顯示子宮頸峽部瘢痕處的結構以及包塊與之關系，為臨床進一步治療提供可靠的依據。本組35例患者根據二維聲像圖表現分為孕囊型、空泡型及團塊型3種類型，又以其與子宮肌層的關系分級為臨床醫生選擇不同的治療方式提供參考意見。超聲對其治療效果進行跟蹤觀察，可最大限度地減輕患者的痛苦及傷害。

綜上所述，剖宮產瘢痕妊娠是非常兇險的異位妊娠，會引起術前及術后大出血，危及孕婦生命，早期明確診斷十分重要，而且一經確診必須立即終止妊娠。TVCDS檢查，能夠準確地判斷病灶的大小、范圍、距漿膜層距離，觀察肌層的厚度及血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供有力依據，對臨床擬定治療方案及評估療效都具有重要的指導意義。

［1］謝紅寧.婦產科超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:73-74.

［2］蔡薇，楊太珠，鹿欣.剖宮產瘢痕處妊娠經陰道超聲圖像分析的臨床意義［J］.實用婦產科學雜志，2009，25(10):621-373.

［3］任麗娜，孟濤.子宮切口妊娠的診斷及治療［J］.大連醫科大學學報，2010，32(2):223-226.

［4］Regnard C，Nosbusch M，Fellemans C，et al.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):289-292.

［5］張愛青，劉朝暉，趙文秋，等.剖宮產切口瘢痕妊娠的聲像圖特征及臨床分析［J］.臨床超聲醫學雜志，2008，10(9):622.