反射性癲癇藥物與非藥物干預的開放性隨訪研究

許 飛，孫紅斌

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

反射性癲癇(reflex epilepsy)在臨床上比較少見，是指在反復、固定的明確的感知或認知刺激下激發的癲癇。多在各種不同的感覺刺激如視覺、聽覺、嗅覺、味覺、軀體覺、內臟覺及精神刺激下引起，特發性或癥狀性癲癇均可發生，前者為多［1］。目前反射性癲癇在國內外報道較少，是否用抗癲癇藥物治療尚無統一意見。本研究通過分析反射性癲癇給予抗癲癇藥物或非藥物治療的隨訪結果，為今后臨床治療反射性癲癇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2011年12月在我院門診和病房初診及隨訪的42例癲癇患者，根據病史及腦電圖作出診斷，發作類型以國際抗癲癇聯盟關于癲癇和癲癇綜合征的定義為單純性反射性癲癇。排除標準:非癲癇的發作性疾病、正在妊娠或研究中可能妊娠者、頭顱CT或MRI有顱內進行性或變性疾病者、惡性腫瘤及患有內分泌疾病患者、反射性癲癇合并全面性或局灶性癲癇的自發發作。年齡6～75 歲［(27.8±22.3)歲］，男 27 例(64.4%)，女15例(35.6%)，病程 1～5 年［(2.7±1.9)年］。臨床表現:所有患者均無明顯病因，影像學、血常規、肝腎功基本正常。發作頻率:1次/3年至1次/月。發作類型:復雜部分性發作10例，部分繼發全面性發作14例，全面性發作18例(包括全身強直陣攣發作、肌陣攣發作)。反射對象表現為棋牌誘發者26例，其中麻將誘發21例，另5例為象棋、跳棋和圍棋(包括網絡下棋);電腦游戲(不包括網絡下棋)、電視、閃光誘發者13例;冷水澡誘發2例;驚恐誘發1例;棋牌、電腦游戲、電視、閃光均能誘發者5例。入組前醫生與患者關于用藥問題充分溝通，達成一致意見，并要求所有患者盡量避免暴露在反射性癲癇的誘因下。將患者分為三組，A組15例為反射性癲癇伴發作間期24小時視頻腦電圖無癇樣放電;B組為反射性癲癇伴發作間期24小時視頻腦電圖異常(癇樣放電1～4次/24 h)，分為兩個亞組B1組8例和B2組7例;C組12例為反射性癲癇伴發作間期24小時視頻腦電圖異常(癇樣放電≥5次/24 h)。

1.2 檢查方法 所有患者入組后均要經過長程視頻腦電圖監測(24小時VEEG)，頭皮腦電圖描記，采用加拿大Stallate systems公司的Harmonie數字化視頻腦電圖儀，按國際10/20系統安裝電極，由2名以上專業技術人員回放分析，按國際慣例將“尖波、棘波、尖慢綜合波、棘慢綜合波以及θ、δ慢波呈發作性、陣發性或節律性發放”視為癇樣放電。頭MRI或者CT檢查、血常規、肝腎功檢測。

1.3 治療方法 A組、B1組患者未給予抗癲癇藥物，B2、C組患者根據發作類型選用抗癲癇藥物單藥治療(全面性發作選用丙戊酸，部分性發作包括復雜部分性發作、部分繼發全面性發作選用拉莫三嗪、左乙拉西坦或奧卡西平治療)。

1.4 觀察指標及療效判斷 根據患者既往最長癲癇發作間期的3倍時間隨訪其癲癇發作次數及所用藥物，最長癲癇發作間期的3倍時間不足一年者觀察1年。療效判斷標準［2］:無效(治療前后癲癇發作次數減少＜75%)、有效(治療前后癲癇發作次數減少≥75%)、完全無發作、加重(癲癇發作增加)。總有效率=(有效+完全無發作)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS13.5統計軟件包進行分析，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由表1可見，各組反射性癲癇預后良好，避免反射性癲癇誘發因素后，不論是否加以抗癲癇藥物治療，均無加重患者，總有效率為62.5% ～100%，各組之間差異無統計學意義(χ2=0.221，P＞ 0.05)。由表2可見，A、B1組與B2、C組，B1組與 B2組，A組與C組總有效率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 三組患者療效比較 ［n(%)］

表2 三組患者藥物與非藥物治療的療效比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 診斷和分類 反射性癲癇臨床少見，主要根據典型的臨床表現來診斷。雖然所有的癲癇發作均可有誘因，如睡眠、月經周期、勞累、發熱、精神緊張及飲酒等。但只有在某種特定條件誘發下引起癲癇發作為主要臨床特點的癲癇，才能稱為反射性癲癇。反射性癲癇的臨床類型包括視覺性、聽覺性、軀體感覺性、內臟感覺性、精神反射性、自我誘發性和條件反射性。廣義的反射性癲癇［2］分為:單純的反射性癲癇、反射性癲癇合并全面性或局灶性癲癇的自發發作、獨立的在特定環境下反射性發作而未診斷為癲癇。而本研究的研究對象為單純的反射性癲癇，也是我們一般定義的反射性癲癇。

3.2 發病機制及生理病理 反射性癲癇發病機制不清，目前研究最多的是光敏性、語言或音樂性癲癇，這提示反射性癲癇機制累及復雜的支持正常生理功能的功能-解剖神經元網［1］。各種感覺性刺激最初在原發性感覺投射區產生爆炸性點燃，形成癇性活動，可牽涉一個區域的大腦皮質而不再擴散，引起臨床上的單純部分性發作，也可由皮質通過下行投射纖維傳播到丘腦、腦干網狀結構，引起意識喪失，再由彌散性丘腦投射系統傳布到整個大腦皮質，產生繼發性全面性強直——陣攣發作。Vaudano等［3］分析了1例閱讀性癲癇患者的發作期腦磁圖、功能MRI，發現皮層深部或皮層下結構，特別是前額的梨狀皮質對于癇性發作的起源和調控是關鍵區域。Pittau等［4］認為音樂性癲癇主要是右側優勢半球為癇區，臨床發作前從右側聽覺區域開始，擴散到額-顳-枕區。

3.3 臨床表現和誘因 反射性癲癇臨床可表現為肌陣攣發作、失神發作、全身強直——陣攣發作、部分性發作。其發作和年齡、性別無明顯相關。Lee等［5］報道11例患者由于Go-stop游戲或圍棋造成的反射性癲癇，年齡偏大(43～65歲，僅1例11歲)。而Verrotti等［6］報道了意大利16個中心31個嬰幼兒(3～24月)刺激物為突發的聲音、觸摸或二者皆有，患兒出現對稱性肌陣攣。反射性癲癇的刺激因素對健康人是完全無害的，如高頻閃電(電視、電影)、閱讀、音樂、計算、味覺和觸覺刺激、熱水浴、內臟刺激(咳嗽、排尿、腹脹)等。典型光敏性癲癇病例［7］是在日本播放卡通片《口袋妖怪》時，有685個兒童因看紅藍閃爍出現癇性發作而就醫，其中只有24%患兒在電視播放之前就有癇性發作。研究發現光敏性癲癇發生率約為0.3% ～3%，20萬～150萬燭光度的強度、1～65 Hz頻率的閃光即可誘發，15～25 Hz的頻率最易誘發，黑白格、紅格可誘發圖案反射性癲癇。少見的誘因還有手工勞動［8］、編寫手機短信及用力刷牙［9］等。某些患者在強烈的情感活動、精神激動、受驚嚇、計算、下棋、打麻將等可促使癲癇發作。有的甚至想到某種特殊誘因或看到與該誘因相關聯的某些事物時，皆可誘發癲癇發作。在中國，最常見的反射性癲癇是麻將性癲癇(本研究中麻將性癲癇21例，占50%)，這可能與麻將普及面廣(暴露人群多)、玩耍時間一般較長(暴露時間長)以及復雜思維和操作過程有關，相關皮質區域的興奮性異常增高，形成環路系統或產生募集反應，從而引起癇性發作。

3.4 治療與預后 反射性癲癇治療最主要是去除誘因，預后一般較好，從本研究可以看出加用藥物組與非藥物組總有效率比較差異無統計學意義，是否用抗癲癇藥可能與腦電圖異常程度有關。腦電圖異常(癇樣放電≥5次/24 h)提示癲癇臨床再發可能性大，建議根據癲癇發作類型單藥治療。腦電圖異常(癇樣放電1～4次/24 h)情況下，用藥與否總有效率差異無統計學意義，但樣本量較小，還需進一步觀察。

［1］Wolf P，Koepp M.Reflex epilepsies［J］.Handb Clin Neurol，2012，107:257-276.

［2］Xue LY，Ritaccio AL.Reflex seizures and reflex epilepsy［J］.Am J Electroneurodiagnostic Technol，2006，46(1):39-48.

［3］Vaudano AE，Carmichael DW，Salek-Haddadi A，et al.Networks involved in seizure initiation.A reading epilepsy case studied with EEG-fMRI and MEG［J］.Neurology，2012，79(3):249-253.

［4］Pittau F，Tinuper P，Bisulli F.Videopolygraphic and functional MRI study of musicogenic epilepsy.A case report and literature review［J］.Epilepsy Behav，2008，13(4):685-692.

［5］Lee MK，Yoo J，Cho YJ，et al.Reflex epilepsy induced by playing Go-stop or Baduk games［J］.Seizure，2012，12:219.

［6］Verrotti A，Matricardi S，Capovilla G，et al.Reflex myoclonic epilepsy in infancy:A multicenter clinical study［J］.Epilepsy Res，2012，7:19.

［7］Fisher RS，Harding G，Erba G，et al.Photic-and pattern-induced seizures:a review for the Epilepsy Foundation of America Working Group［J］.Epilepsia，2005，46(9):1426-1441.

［8］Glenn M，Carrazana EJ，Lopez MR，et al.Late-onset，praxis-induced myoclonic epilepsy［J］.Epileptic Disord，2012，14(2):167-171.

［9］Watson E，Lewis J，Cutfield N."Txt"-induced seizures indicating reading epilepsy in the mobile phone age［J］.J Clin Neurosci，2012，19(7):1042-1044.