經(jīng)直腸前列腺穿刺預(yù)防用藥的相關(guān)進(jìn)展

張明明，喬廬東，陳 山

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

世界范圍內(nèi)，在男性惡性腫瘤中前列腺癌位列第四，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(transrectal prostate biopsy，TPB)是確切診斷前列腺癌的至關(guān)重要的方法［1］。經(jīng)直腸前列腺穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率較低［2，3］，但這是一個(gè)侵入性的操作，穿刺時(shí)要損傷直腸黏膜或尿道黏膜，可能導(dǎo)致直腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入血液或者尿液而引起感染。很大一部分接受TPB的患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的血尿、血精、排尿困難以及直腸出血［4］;還有一部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、尿路感染等并發(fā)癥。

1 TPB的相關(guān)并發(fā)癥

TPB術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，但大多數(shù)并發(fā)癥都是一過性的，只有少數(shù)需要特殊處理。在Carlos等的一項(xiàng)對(duì)前列腺穿刺的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的研究中顯示，穿刺后并發(fā)癥的發(fā)病率為79.3%，而其中較為嚴(yán)重的只有2.9%［5］。這些并發(fā)癥可以分為感染相關(guān)和出血相關(guān)兩種。菌尿?yàn)門PB術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其他與感染相關(guān)的并發(fā)癥包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿路感染、前列腺炎以及肛門炎癥［5，6］。TPB 術(shù)后細(xì)菌入血，感染未控制而進(jìn)展為敗血癥，是TPB術(shù)后最嚴(yán)重的感染相關(guān)并發(fā)癥，可能危及生命。術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥包括血尿、直腸出血、血精及尿道出血等［5］。

2 感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

據(jù)Carlos等及其他文獻(xiàn)報(bào)道，TPB術(shù)后菌尿的發(fā)生率在20% ～65%，發(fā)熱的發(fā)生率在1.7% ～6.6%。TPB術(shù)后尿路感染發(fā)生率為2.5% ～9.2% ，最終發(fā)展為敗血癥的患者約 1.7%［2，5，7］。

3 TPB術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素

TPB術(shù)后發(fā)生感染與患者自身因素相關(guān)。根據(jù)Sandra等研究顯示發(fā)生穿刺后感染的患者中有很大一部分(8/12)有潛在的危險(xiǎn)因素［8］。泌尿生殖系統(tǒng)感染病史、菌尿、留置導(dǎo)尿管、術(shù)前未進(jìn)行清潔灌腸等被認(rèn)為是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素;一些疾病如糖尿病、HIV感染等也會(huì)增加穿刺后感染的風(fēng)險(xiǎn)［5，7，8］。而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺點(diǎn)數(shù)無關(guān)［4，5，9］。這說明詳細(xì)的病史收集以及必要的術(shù)前準(zhǔn)備可以降低TPB術(shù)后發(fā)生感染的概率。

4 預(yù)防用藥的有效

Astraldi［10］報(bào)道100例進(jìn)行 TPB的患者術(shù)前未服用預(yù)防用藥但是未發(fā)生感染。Wendell等［11］對(duì)4300例進(jìn)行TPB的病例回顧分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)只有19例術(shù)后出現(xiàn)了感染相關(guān)的并發(fā)癥。但是最近的文獻(xiàn)得出的結(jié)論卻不盡相同。一項(xiàng)對(duì)415例未預(yù)防用藥患者的研究顯示，TPB后感染相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%［12］。Cooner等報(bào)道稱，在前列腺穿刺的患者中，沒有接受預(yù)防用藥的敗血癥發(fā)生率為1%(206例中2例發(fā)生)，接受400 mg bid 3d諾氟沙星的患者中發(fā)生率為0.5%(629例中3例發(fā)生)［13］。根據(jù)Deepak等［14］對(duì)557例(20例失訪)行TPB的患者進(jìn)行分析顯示，試驗(yàn)組(269例)術(shù)后發(fā)生菌尿的為6例(3%)，對(duì)照組(268例)發(fā)生菌尿?yàn)?9例(8%)，P=0.009;試驗(yàn)組沒有因嚴(yán)重感染需要住院的患者，而對(duì)照組有4例(2%)。其他很多文獻(xiàn)也證明穿刺前預(yù)防用藥是有效的，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8，14，15］。這很好地說明了 TPB 預(yù)防用藥的必要性。值得注意的是，在一些文獻(xiàn)中提到，預(yù)防性抗菌藥物的使用并不能降低TPB術(shù)后患者菌血癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為菌血癥的發(fā)生應(yīng)該是細(xì)菌一過性入血造成，預(yù)防性抗菌藥物只是起到了阻止菌血癥進(jìn)一步發(fā)展的作用。

5 預(yù)防用藥種類的選擇

TPB后損傷直腸黏膜，腸道細(xì)菌進(jìn)入組織，最常引起感染的細(xì)菌為大腸桿菌、腸道內(nèi)細(xì)菌、變形桿菌以及克雷白桿菌［7］。因此，任何作為前列腺穿刺預(yù)防用藥的抗菌藥物必須能有效作用于大腸桿菌、克雷白桿菌屬及變形菌［16］。抗菌藥物種類眾多，合理選擇抗菌藥物對(duì)于TPB術(shù)后患者發(fā)生感染的預(yù)防和控制起到重要作用。目前臨床上常用的為喹諾酮類抗菌藥物。喹諾酮類抗菌藥物抗菌譜廣，特別是對(duì)腸道陰性桿菌比較敏感。而且喹諾酮類在腎臟組織中的濃度為血清中的2～10倍，在前列腺組織中的濃度為血清中的0.9～2.3倍［17］。口服喹諾酮類藥物后腸道中的藥物濃度可以達(dá)到每克大便中50至數(shù)千毫克［17，18］。喹諾酮類藥物的藥理學(xué)特性決定了它適合于作為TPB術(shù)前的預(yù)防用藥。一些文獻(xiàn)顯示應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防用藥可以將TPB術(shù)后的患者感染相關(guān)并發(fā)癥降低到1% ～4%以下［19～21］。Thomas 等［22］研究，454 例應(yīng)用環(huán)丙沙星作為預(yù)防用藥的患者中TPB術(shù)后感染11例(2.4%)，255例應(yīng)用慶大霉素+氨芐青霉素/克拉維酸作為預(yù)防用藥的患者中TURS術(shù)后感染33例(12.9%)，P＜ 0.001(見表1)。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性也隨之備受關(guān)注。Jung等［23］報(bào)道，在應(yīng)用環(huán)丙沙星的2013例接受TPB的患者中，9例(0.4%)術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥，血培養(yǎng)結(jié)果顯示均為耐藥大腸桿菌。這提示我們應(yīng)該嚴(yán)格控制TPB術(shù)預(yù)防用藥的劑量以及療程;隨著細(xì)菌耐藥性的增加，有可能被迫改變用藥種類或者方式。據(jù)Henry等［24］研究，環(huán)丙沙星500 mg po bid 3天聯(lián)合肌肉注射慶大霉素80 mg與只用環(huán)丙沙星作為預(yù)防用抗菌藥物相比，聯(lián)合使用慶大霉素可以將TPB術(shù)后敗血癥發(fā)生率由3.3%降低至1.3%。

6 預(yù)防用藥療程選擇

Drusano等［27］研究顯示，靜脈應(yīng)用左氧氟沙星后藥物濃度可以在1 h內(nèi)在前列腺組織中達(dá)到峰值，而口服左氧氟沙星后30～60 min也可以在前列腺組織中達(dá)到相近的藥物濃度。由于喹諾酮類藥物在泌尿系統(tǒng)中達(dá)峰時(shí)間的特征，大部分研究中口服單劑量喹諾酮類抗菌藥物選擇在穿刺前1～6 h服用。目前大多數(shù)文獻(xiàn)集中于對(duì)比單劑量預(yù)防性抗菌藥物與三天劑量的預(yù)防性抗菌藥物的比較，得出的結(jié)論不盡相同。Briffaux等［28］進(jìn)行了相關(guān)方面的研究，A組(124例)進(jìn)行TPB的患者穿刺前2 h口服1 g環(huán)丙沙星，B組(134例)行TPB的患者術(shù)前口服1 g環(huán)丙沙星，術(shù)后繼續(xù)0.5 g bid應(yīng)用3天，結(jié)果顯示2組各有6例發(fā)生有癥狀菌尿，結(jié)果無顯著差別。這項(xiàng)研究為TRUS術(shù)前應(yīng)用單劑量口服抗菌藥物提供了佐證。為數(shù)較少的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是Aron等［29］進(jìn)行的，這項(xiàng)研究對(duì)1996～1998年入選的231個(gè)患者隨機(jī)分為3組，結(jié)果顯示預(yù)防用藥能顯著降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，而單次劑量與3日劑量無顯著差別。而這個(gè)結(jié)論也在其他的文獻(xiàn)中表現(xiàn)了出來［22，25，26，28］。不過，也有文獻(xiàn)中提及長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物的應(yīng)用效果要優(yōu)于單次劑量抗菌藥物的應(yīng)用［30］，Leonardo等對(duì)門診行TPB的患者進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，他們將患者隨機(jī)分為2組，每組70例，A組于TRUS術(shù)前1 h服用諾氟沙星400 mg，B組于TPB術(shù)前1 h服用諾氟沙星400 mg，并在術(shù)后持續(xù)口服3天，400 mg bid，術(shù)前常規(guī)對(duì)患者行短時(shí)間禁食及清潔灌腸，有105人接受隨訪(A組51例，B組54例)。結(jié)果顯示，發(fā)熱人數(shù)A組占15%，B組占2%，而尿培養(yǎng)陽性為A組29%，B組7%，兩組之間有顯著差異，說明長(zhǎng)期抗菌藥物作用要優(yōu)于單劑量抗菌藥物。遺憾的是，這項(xiàng)研究失訪人數(shù)為35例/140例，且沒有對(duì)患者進(jìn)行TPB術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。由于抗菌藥物種類及劑量不同，得出的結(jié)果有可能存在誤差。但是有些文章中作者認(rèn)為對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用單劑量口服預(yù)防抗菌藥物是有效和安全的［15］。目前對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物效果是否優(yōu)于單次劑量，仍存在分歧。而這些研究結(jié)果的不同是否是由于危險(xiǎn)因素的不同造成還不明確，有待進(jìn)一步研究。

表1 預(yù)防性抗菌藥物的相關(guān)比較

7 結(jié)論

TPB是目前診斷前列腺癌的可靠手段，而TPB術(shù)后有一部分患者會(huì)發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可以有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，喹諾酮類藥物因其藥理作用，可以有效發(fā)揮TPB術(shù)預(yù)防用藥的作用，是TPB預(yù)防性抗菌藥物的較好選擇。但在用藥過程中我們應(yīng)該考慮到細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀。目前可以肯定的是，TPB術(shù)預(yù)防性抗菌藥物3日療程足以將感染風(fēng)險(xiǎn)降至很低的程度。而對(duì)于行TPB術(shù)的患者是否均可以應(yīng)用單劑量預(yù)防性抗菌藥物，或者無相關(guān)危險(xiǎn)因素者用單次劑量預(yù)防抗菌藥物，存在危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)用長(zhǎng)期預(yù)防用藥這樣的問題，需要進(jìn)行相關(guān)的對(duì)比研究來解決。

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