外傷性主動(dòng)脈B型夾層腔內(nèi)治療八例

王志偉， 王家祥， 管 生， 馬秀現(xiàn)， 李 震

外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層是外傷性主動(dòng)脈破裂的常見形式，外傷性降主動(dòng)脈破裂患者多在入院前已死亡，少數(shù)可到達(dá)醫(yī)院救治，且多為Stanford B型主動(dòng)脈夾層。本文報(bào)道我科收治的156例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者中，8例發(fā)病原因與外傷密切相關(guān)，均應(yīng)用主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 治療，效果良好。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2012年10月，我科收治156例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，其中8例為外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，男7例，女1例；年齡24～51歲，均有不同程度的胸腔積液，合并肋骨骨折6例；胸椎骨折2例，其中合并截癱1例，合并高血壓2例。8例患者均行64排以上CTA證實(shí)為Stanford B型主動(dòng)脈夾層（圖1），8例患者病變均局限于降主動(dòng)脈，為單個(gè)破口，其破口多大而不規(guī)則，破口與左鎖骨下動(dòng)脈距離8～65 mm，假腔內(nèi)部分血栓形成4例。8患者均行全主動(dòng)脈DSA造影，進(jìn)一步證實(shí)為單一破口病變局限的B型主動(dòng)脈夾層（圖2），然后均行TEVAR治療。7例全身麻醉，1例局部麻醉。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)5例。應(yīng)用Valiant胸主動(dòng)脈覆膜支架（Medtronic公司，美國）6例，Cook胸主動(dòng)脈覆膜支架（Cook公司，美國）1例，Ankura胸主動(dòng)脈覆膜支架（深圳先健公司）1例。TEVAR手術(shù)時(shí)間40～60 min，出血量20～50 ml。8例患者術(shù)后造影顯示覆膜支架完全封閉夾層破口（圖3），均無內(nèi)漏，3例術(shù)中封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口，均不是左側(cè)優(yōu)勢椎動(dòng)脈，未采用“雜交”手術(shù)或“煙囪”技術(shù)。

2 結(jié)果及隨訪

8例患者均成功進(jìn)行TEVAR治療，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前截癱1例患者術(shù)后截癱癥狀無好轉(zhuǎn)；術(shù)后1周復(fù)查主動(dòng)脈64排以上CTA，覆膜支架均完全覆蓋降主動(dòng)脈破口，假腔內(nèi)完全血栓形成（圖4）。 8例患者失訪1例，7例隨訪6個(gè)月～2年，隨訪期內(nèi)無不良事件發(fā)生，復(fù)查CTA顯示假腔內(nèi)血栓多在6個(gè)月至1年內(nèi)逐漸吸收。

圖1 CTA示B型主動(dòng)脈夾層，夾層局限于小彎側(cè)

圖2 DSA示B型主動(dòng)脈夾層且血管病變段局限

圖3 TEVER術(shù)后，Valiant支架覆膜部分完全覆蓋病變段

圖4 復(fù)查CTA示覆膜支架均完全覆蓋降主動(dòng)脈病變段

3 討論

主動(dòng)脈破裂的病理學(xué)特點(diǎn)是主動(dòng)脈壁部分或全層裂開或斷裂，其中大部分裂口破入胸膜腔內(nèi)者來不及送入醫(yī)院搶救即已死亡，院前死亡率達(dá)80%～85%［1-2］；主動(dòng)脈部分裂開或斷裂者即可形成主動(dòng)脈夾層。由于解剖上主動(dòng)脈峽部動(dòng)脈韌帶附近位置固定，而主動(dòng)脈弓因與周圍無附著位置相對不固定，人體遭遇急減速時(shí)弓部慣性前移易導(dǎo)致弓、降連接處撕裂，易形成Stanford B型主動(dòng)脈夾層［3-4］。本組8例患者的病變血管均局限于降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)膜破口均位于降主動(dòng)脈起始段，均為單個(gè)破口，且破口多大而不規(guī)則，其中4例患者假腔內(nèi)部分血栓形成。

外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者容易被其他癥狀所掩蓋導(dǎo)致漏診，及早明確診斷對于增加患者的生存機(jī)會(huì)十分重要。對胸部外傷患者X線胸片提示上縱隔影增寬者或主動(dòng)脈弓降部輪廓模糊、主肺動(dòng)脈窗透亮度降低者，應(yīng)行胸部增強(qiáng)CT檢查對比CTA在外傷性主動(dòng)脈破裂或主動(dòng)脈夾層診斷中有重要價(jià)值，陰性結(jié)果即可排除［5］。此外，患者常合并多發(fā)傷，CT檢查同時(shí)可在最短時(shí)間內(nèi)了解患者頭顱、腹腔臟器等身體其他部位損傷情況。本組患者合并肋骨骨折6例，胸椎骨折2例，其中合并截癱1例。

外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層一旦明確診斷，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及方法十分重要。外傷性降主動(dòng)脈破裂未及時(shí)治療，6 h病死率為30%，24 h為45%［6］，手術(shù)治療是搶救患者生命的唯一手段。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療需要單側(cè)肺通氣，還需體外循環(huán)，行胸降主動(dòng)脈置換，手術(shù)出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、且術(shù)后并發(fā)癥多［1，7-9］。 TEVAR 治療降主動(dòng)脈破裂的優(yōu)點(diǎn)［1，7，10-11］：① 微創(chuàng)，單側(cè)腹股溝3～5 cm斜切口，手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)；②無需單肺通氣，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥；③無需全身肝素化，無需體外循環(huán)，術(shù)中出血少，且無其他部位出血或潛在出血可能；④手術(shù)時(shí)間短?？傊?，TEVAR治療外傷性降主動(dòng)脈破裂安全、簡單、效果明確［12-13］，已經(jīng)取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為治療外傷性胸降主動(dòng)脈破裂的首選方案［14］。近年來，TEVAR也逐漸成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選方案［15-17］。我們認(rèn)為TEVAR是治療外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的最佳方案。本組8例患者行TEVAR均手術(shù)順利，術(shù)后造影顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜破口均完全封閉；8例患者中，失訪1例，7例隨訪6個(gè)月～2年，隨訪期內(nèi)無不良事件發(fā)生，復(fù)查CTA顯示假腔內(nèi)完全血栓形成并在6個(gè)月至1年內(nèi)逐漸吸收。

外傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層損傷血管多局限、且多為單個(gè)不規(guī)則破口，TEVAR治療可使覆膜支架完全覆蓋夾層破口，療效明確，手術(shù)安全、簡單。

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