癥狀發作至球囊擴張時間對急性ST段抬高心肌梗死患者預后的影響

林曉圳， 羅承鋒， 熊龍根

盡管直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者首選的再灌注策略，但其療效受時間延遲的影響，因此早期、充分、持久開通梗死相關血管是改善患者預后的關鍵。通常認為STEMI發病是由于斑塊破裂，繼之血栓形成，血管急性閉塞而引起的，而血管閉塞以后心肌壞死有從心外膜向心內膜進展的過程，通常需6 h以上才發生全層透壁性壞死［1］。國際指南推薦所有癥狀發作＜12 h并且有持續ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的患者，均應接受再灌注治療［2］。本研究旨在探討不同的癥狀發作至球囊擴張時間（symptom-onset-to-balloon time，SOTBT） 對 STEMI患者臨床預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月在我院行急癥 PCI的急性STEMI患者 128例，男 78例，女 50例，年齡31～82歲，平均（61±12）歲。符合STEMI診斷標準［2］，SOTBT ≤ 12 h；患者知情同意并簽署知情同意書。根據SOTBT分為2組，其中A組68例（SOTBT＜ 6 h），B組 60例（SOTBT 6～12 h）。 排除標準：合并出血性疾病或明顯出血傾向；入院時已錯過STEMI急癥介入治療時間窗；合并完全性左或右束支傳導阻滯；合并較嚴重的肝腎功能不全等全身系統性疾病可能影響患者預后；系統性血管炎或貝赫切特病等導致冠狀動脈炎或栓塞發生STEMI；惡性腫瘤；慢性充血性心力衰竭及心臟瓣膜病等其他心臟疾病；患者不能配合隨訪完成研究。

1.2 方法

1.2.1 PCI治療 應用心血管數字減影機，以右股動脈或橈動脈徑路行冠狀動脈造影及PCI。術前常規口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，冠狀動脈造影前經動脈鞘管給予肝素3 000 u，PCI術前再追加3 000～5 000 u，術中每1 h追加肝素1 000 u。直接PCI只干預梗死相關血管，均按標準冠狀動脈造影術及支架植入術完成手術。

1.2.2 冠狀動脈造影及PCI結果分析 記錄直接PCI后梗死相關血管的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級及TIMI心肌灌注（TMP）分級情況。TIMI血流分級：TIMI 0級為冠狀動脈閉塞遠端無血流；TIMI 1級為對比劑不能充盈冠狀動脈遠端；TIMI 2級為對比劑完全充盈冠狀動脈遠端，但進入和清除的速度較緩；TIMI 3級為對比劑在冠狀動脈內能完全、迅速充盈和清除。TIMI心肌灌注（TMP）分級：TMP 0級為無心肌顯影；TMP 1級為少許心肌顯影；TMP 2級為中度心肌顯影，但低于非梗死相關動脈心肌顯影；TMP 3級為正常心肌顯影。

1.2.3 ST段抬高50%回落 分析術前、術后1 h心電圖，測量QRS波群終點后0.08 s ST段高度。ST段抬高回落比值為術前與術后ST段抬高總和的差值除以術前ST段抬高總和。

1.2.4 血漿CK-MB、cTnI峰值及BNP測定 測定患者發病 8、12、16、20、24 和 30 h 靜脈血漿中 CKMB、cTnI水平，記錄其峰值水平。測定患者術前、術后24 h及1周BNP值。

1.2.5 超聲心動圖檢查 所有患者于PCI術后1周行超聲心動圖檢查。使用超聲診斷儀 （美國HP-5500），探頭頻率為2～4 MHz，測定左心室射血分數（LVEF）采用重復測量3次取平均值 。

1.2.6 主要不良心血管事件（MACE） 住院期間及隨訪6個月內出現不良心血管事件，包括心源性死亡、再發急性心肌梗死、入院治療的心力衰竭、惡性心律失常（室性心動過速、心室顫動、高度房室傳導阻滯）。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者基礎臨床資料比較

兩組年齡、性別、前壁心肌梗死、陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史、血脂、血糖比較均無明顯差異，A組心功能Killip≥2級比例（30.5%）顯著低于與B組（40.9%），差異有統計學意義（見表1）。

2.2 兩組患者臨床預后情況比較

A組TIMI 3級血流率、TMP 3級率、ST段50%回落率、CK-MB峰值、cTnI峰值、術后24 h及1周BNP、LVEF與B組比較差異均有統計學意義 （P＜0.05～0.01），而術前 BNP、院內及隨訪期間總MACE兩組比較差異無統計學意義，但B組均相對較高（見表2）。

3 討論

時間就是生命，STEMI的再灌注治療應爭分奪秒盡早進行。冠狀動脈內斑塊破裂誘發血栓形成阻塞血管是引起STEMI的發病機制［3］，隨著時間延長，心肌壞死越多，病死率越高［4-6］。急性心肌梗死后6 h內開通梗死相關血管能挽救最大量的瀕死心肌細胞，改善左心功能，降低病死率，而發病6 h后再灌注雖不能挽救瀕死心肌，但可通過增加梗死區室壁僵硬度、促進梗死愈合來防止左心室重構，增加心電的穩定性［7］。恢復梗死相關血管前向血流的有效方法是PCI和溶栓，PCI可以迅速開通閉塞的梗死相關動脈，其療效優于溶栓，已成為STEMI最有效的治療策略［8-9］。本研究通過直接PCI治療發病時間小于12 h STEMI患者128例，分析其不同STOBT對STEMI患者預后的影響。

表1 兩組患者基礎臨床資料比較

表2 兩組患者臨床預后情況比較

盡早開通梗死相關血管能夠實現心肌細胞水平上的有效或完全再灌注，挽救瀕死心肌。本研究發現STOBT＜6 h患者的TIMI 3級血流率明顯高于STOBT 6～12 h。TIMI分級曾是評價再灌注是否成功的常用方法，但恢復正常的心外膜血流并不能充分確保心肌有足夠的再灌注，而TMP分級是一種半定量的心肌灌注分類，涵蓋了心肌對比劑的灌注和排空，能更準確地評價心肌的組織灌注。心電圖ST段回落及其程度主要反映了心肌的灌注狀態，相對于只能反映心外膜冠狀動脈血流狀態的TIMI血流分級來說，更能提示心肌的再灌注效果［10］。進一步分析兩組患者TMP分級，提示STOBT＜6 h患者的TMP分級率顯著高于STOBT 6～12 h；另外，兩組患者ST段50%回落率情況的比較，STOBT＜6 h顯著高于 STOBT 6～12 h，結果與林捷等［11］研究一致。說明6 h內實現再灌注更有效的改善心肌灌注。

盡早開通梗死相關血管能夠減少心肌梗死面積，保護心功能，改善患者預后。CK-MB與cTnI為心肌壞死特異性標志物，反映了心肌壞死的程度。BNP作為心肌標記物在心力衰竭診斷方面價值已得到了公認，急性心肌梗死后BNP水平呈現出有規律的升高，升高的幅度與心功能不全的嚴重程度呈正相關，也與心肌梗死的面積呈正相關。本研究發現STOBT＜6 h患者CK-MB與cTnI峰值顯著低于STOBT 6～12 h，且前者術后24 h及1周BNP顯著低于后者，術后1周STOBT＜6 h患者LVEF顯著高于STOBT 6～12 h患者，提示6 h內實現再灌注能夠更進一步縮小梗死面積，改善心功能。本研究中，住院期間及隨訪6個月期間STOBT 6～12 h患者MACE發生率相對較高，但兩組比較差異無統計學意義，可能與樣本量小、觀察時間較短有關。Brodie等［12］發現，直接PCI再灌注時間在高危患者中與病死率明顯相關，而與低危患者的病死率無關。

綜上所述，STEMI患者的臨床治療效果與STOBT密切相關，越早開通梗死相關血管，患者獲益越大。但縮短STOBT還需加強縮短癥狀發作至到院時間的管理，這就需要增加公眾對急性心肌梗死癥狀和體征的教育和認識［13］。

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