經皮椎體成形術治療不同類型疼痛性脊柱轉移癌

徐云華， 倪才方， 陳 瓏， 劉一之， 金永海， 朱曉黎， 鄒建偉

疼痛性脊柱轉移癌是惡性實體瘤的常見并發病癥，根據原發腫瘤的種類不同，可有30%～70%癌癥患者發生脊柱轉移，尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌的患者［1］。根據CT及X線表現，骨轉移可分為溶骨性、成骨性或混合性3種類型［2］。經皮椎體成形術（PVP）已較多的用于治療疼痛性、溶骨性脊柱轉移癌，由于其能快速加固病變椎體并緩解疼痛，近年來已得到較廣泛的應用［1，3-7］。 PVP 在成骨性脊柱轉移癌中的應用僅見個案報道［8-9］。本文回顧性分析148例不同類型的單椎體接受過PVP治療的脊柱轉移癌患者，以探討PVP治療不同類型疼痛性脊柱轉移癌的止痛效果、并發癥和相關技術。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2002年5月—2013年3月接受單椎體PVP治療的、有3個月以上完整隨訪資料的148例脊柱轉移癌患者，其中男79例，女69例，平均年齡61歲 （30～84歲）。根據PVP患者術前的CT表現將脊柱轉移病灶分成溶骨性、成骨性及混合性病變。患者接受PVP治療的入選標準為：患者確診椎體轉移癌，并有明確的原發病變；血常規、凝血常規無介入治療禁忌。所有患者都有因病變椎體引起的劇烈疼痛，且持續時間超過1個月，經包括靜脈內使用阿片類止痛藥物在內的保守治療無效。患者經影像學及臨床檢查確認經治椎體為疼痛源椎體。患者術前皆簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PVP術中經過 患者俯臥于C臂DSA機診療床上，常規消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉穿刺部位。根據病變部位，采用經椎弓根途徑或肋椎關節途徑穿刺病變椎體。若為溶骨性或混合性病變，則于透視監控下將13 G骨穿刺針（Cook公司，美國）直接手控穿刺至椎體前、中1/3處；若為成骨性病變，則利用骨科錘緩慢將穿刺針敲入靶椎體，然后將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Corinplast3，英國）于黏稠狀態在透視監控下注入，骨水泥接近椎體后緣或術中發現骨水泥滲漏即停止注射。注射結束后拔出穿刺針，壓迫止血。記錄術中透視時間、骨水泥用量及并發癥情況。

1.2.2 療效評估 患者術后行CT掃描以觀察骨水泥在椎體內沉積及向周圍滲漏情況。根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的主觀疼痛。記錄患者治療前，治療后1 d、1周、1個月和3個月的疼痛VAS評分（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）。疼痛緩解依WHO標準分為：①完全緩解（CR）指治療后完全無痛；② 部分緩解（PR）指疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；③ 輕度緩解（MR）指疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④無效（NR）指與治療前比較無減輕。其中，臨床治療有效組包括CR+PR，治療無效組包括 MR+NR［6］。

1.3 統計分析

檢驗不同類型3組脊柱轉移癌患者的年齡、性別及經治椎體部位的構成比有無差異。比較3組椎體轉移癌患者的PVP止痛有效率、疼痛緩解程度比率、每個椎體的平均透視用時、骨水泥用量以及骨水泥滲漏率是否存在差異。計量資料采用一元方差分析，計數資料采用卡方檢驗。采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，數據以（x±s）方式表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

148例椎體轉移癌患者的148個病變椎體接受了PVP治療，其中原發病變為肺癌89例，肝癌14例，胃癌12例，乳腺癌10例，食管癌5例，大腸癌、前列腺癌各5例，宮頸癌4例，胰腺癌及腎癌各2例。根據轉移椎體的病變性質分組，共有溶骨性病變（A 組）86 例（男 48、女 38 例），平均年齡（61 ±12）歲；成骨性病變（B 組）15 例（男 11、女 4 例），平均年齡（63 ± 8）歲；混合性病變（C 組）47例（男 20、女27例），平均年齡（61±10）歲。3組患者的男、女構成比的 χ2值為 4.818，P=0.090、P ＞ 0.05；平均年齡的方差分析，F=0.277，P=0.759、P ＞ 0.05，差異均無統計學意義。3組患者經治椎體的部位構成：A組胸椎（T1～T10）19 例、 胸腰段（T11～L1）32 例、腰椎（L2～L5）35例；B 組胸椎 5例、 胸腰段 2例、腰椎8例；C組胸椎7例、胸腰段19例、腰椎21例；經統計處理各組間 χ2=4.922， P=0.295、P ＞ 0.05，差異無統計學意義。

3組患者治療前后的VAS疼痛評分情況見表1。PVP術后各時間點的VAS評分明顯低于術前，同一時間點各組之間的VAS評分皆無統計學差異。PVP術中各項參數及術后療效見表2。術后隨訪3個月，各組間總止痛有效率差異無統計學意義，A、B、C 3組的 CR、PR 及 MR 的例數分別為 12、58、16例，0、12、3 例， 以及 4、34、9 例，χ2=2.981，P=0.561、P＞0.05，差異亦無統計學意義。成骨性病變組（B組）的透視時間長于另外2組，而骨水泥用量少于另外2組。除發生39例無臨床癥狀的骨水泥滲漏外，3組患者無其他嚴重并發癥發生，組間比較，骨水泥滲漏率之間差異亦無統計學意義。圖1。

表1 不同類型脊柱轉移癌患者PVP治療前后VAS疼痛評分

表2 不同類型脊柱轉移癌患者PVP術中技術參數及療效分析

圖1 不同類型脊柱轉移癌PVP治療后CT掃描圖

3 討論

3.1 PVP治療不同類型脊柱轉移癌的治療機制

盡管PVP已廣泛用于溶骨性椎體轉移癌等惡性椎體腫瘤的治療，但其治療機制至今仍不明確。文獻推測，可能的機制首先是生物力學作用，椎體內注射骨水泥后，改善了椎體的生物力學性能，加固了椎體，從而緩解疼痛。其次是骨水泥的毒性作用，骨水泥聚合過程中的高溫以及骨水泥的化學毒性可能損傷病變周圍的神經末梢，并在一定程度上殺死腫瘤細胞，從而緩解疼痛［1，4-5，8-9］。 上述作用比較容易解釋溶骨性及混合性椎體轉移癌的治療機制，而對于成骨性椎體轉移癌的PVP治療，則可能骨水泥的化學毒性及熱損傷作用占據更為主要地位［8］。但是近年研究證明，成骨性病變雖然骨質硬度有所增加，但骨質內環境已經發生改變，成骨病變散在分布于椎體內，導致了椎體的應力不均，其同樣存在病理性骨折的風險［9-10］。本研究中亦存在這樣的病例，雖然是成骨性椎體轉移，患者的病變椎體同樣發生了病理性壓縮骨折，經過PVP治療后，患者的疼痛迅速緩解（圖2）。由此可見，針對疼痛性成骨性椎體轉移癌患者，PVP術后病椎生物力學性能的改善同樣可能是其止痛機制之一。

3.2 PVP治療不同類型脊柱轉移癌的療效

因為多節段病變的療效評估，混雜因素較多［11］，本研究僅選擇單節段椎體接受PVP治療的患者入組，以盡量排除混雜因素干擾。結果顯示3組病例中絕大多數患者在PVP術后1 d疼痛即得到緩解，且在3個月內止痛效果穩定，各組之間止痛有效率無顯著差異。同時3組患者發生骨水泥滲漏的概率差異無統計學意義，且皆無相關臨床癥狀發生。提示PVP可用于治療不同類型的疼痛性椎體轉移癌，且療效滿意，操作安全。

圖2 肺癌導致成骨性椎體轉移癌PVP治療圖

3.3 不同類型脊柱轉移癌PVP的技術要點

本研究結果顯示，成骨性病變的術中透視時間明顯長于另外兩組所需時間，骨水泥用量明顯少于另外2組，而溶骨性病變與混合性病變之間無差異。表明成骨性病變的PVP治療耗時較長、操作難度相對較大。這是因為成骨性病變椎體骨質硬化，骨質密度大，穿刺針難以通過硬化的骨質進入椎體，往往需要較長時間才能穿刺成功，成骨性椎體轉移癌的PVP術操作難度要相對大于另外兩組。我們的經驗是為克服堅硬的成骨骨質，在穿刺時可利用骨科錘將骨穿針緩慢敲入椎體內。鑒于DSA機器的空間限制，敲擊瞬間無法在透視下觀察穿刺針位置，因此每敲擊1～2次，就需透視觀察穿刺針位置是否正確，所以此操作過程應有足夠耐心，同時隨時詢問患者主觀感受，切忌強行使用暴力而引起病椎的醫源性骨折。成骨性病變的椎體骨小梁間隙變小，骨質密度大，注射骨水泥時注射壓力大，注射相對困難。此時，若一味追求骨水泥的注射量，則可能增加骨水泥的滲漏風險，同時過高的注射壓力從理論上講，還可能引起椎體內的脂肪顆粒釋放入血，上述情況都有可能引起致命性的肺栓塞。本研究中成骨病變的骨水泥平均用量僅2.6 ml，低于另外2組，同樣達到了與另外2組一致的止痛效果，表明PVP的療效并不與骨水泥的用量相關，這一點與文獻報道也一致［8］。

本文為回顧性研究，且3組病例中成骨性病變的例數相對偏少，如能在今后的研究中采用前瞻性的隨機對照研究，納入更多成骨性病變，平衡各種混雜因素后進行對比分析，證據將更具有說服力。綜上所述，本組回顧性的、有限的資料顯示，經皮椎體成形術可用于治療不同類型的疼痛性脊柱轉移癌，其見效快，并發癥少。但在成骨性病變的治療中操作技術相對要求較高，應嚴格掌握病例選擇。

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