植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例

鄧美香， 金泳海， 倪才方， 李 智， 李克偉

盆腔腫塊及腫大淋巴結機械性壓迫髂靜脈，導致靜脈回流不暢，引起下肢進行性加重的沉重感、疼痛，靜脈性水腫、靜脈曲張、皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍，嚴重影響晚期惡性腫瘤患者的生活質量。本文回顧性分析我科2009年10月—2012年6月診治的14例罹患惡性腫瘤伴下肢靜脈性水腫患者的臨床資料，以評價惡性腫瘤壓迫引起髂靜脈狹窄支架治療的近期臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男8例，女6例；年齡42～85歲，平均75歲。病變累及左下肢9例，右下肢5例。下肢腫脹病程1～7個月，平均4.1個月。所有患者為惡性腫瘤晚期，臨床預測生存期＞3個月。原發腫瘤為胃癌、直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌各2例，右側附件囊腺癌、結腸癌、回腸間質瘤、輸尿管膀胱癌、前列腺癌、左大腿根部平滑肌肉瘤各1例。其中5例為盆腔腫塊直接壓迫髂靜脈，9例為盆腔腫大淋巴結壓迫髂靜脈，根據本組患者術前CT或MRI檢查，均未見惡性腫瘤侵犯髂靜脈。所有患者經患肢足背靜脈留置針注射對比劑行下肢深靜脈順行造影或加做經股靜脈插管行髂靜脈造影明確髂靜脈狹窄位置、程度及范圍。

1.2 方法

1.2.1 股髂靜脈支架治療 患肢深靜脈造影明確靜脈狹窄部位、程度、范圍，對于靜脈狹窄 ＞50%的患者行支架治療。患者取仰臥位經患側或健側股靜脈入路，采用Seldinger穿刺插管術，置入6 F導管鞘，引入5 F單彎導管（Cordis）及親水膜泥鰍導絲（0.035 英寸，150 cm，TERUMO）， 導絲導管配合探查通過靜脈狹窄段，同時測量狹窄段長度（導管通過狹窄段前后的距離）。交換置入超硬交換導絲（0.035 英寸，260 cm，TUREMO），退出導管。 沿超硬導絲送入6 F長鞘支架輸送器，以狹窄段為中心釋放支架。1例患者因狹窄段較長，于狹窄段重疊植入2枚支架。釋放后若支架自膨不理想，則引入球囊導管（INVATEC，直徑10 mm），行支架內后擴張。選用Luminexx 支架 （BARD）8 枚，Protégé支架（EV3）5枚，Maris支架（INVATEC）2枚，直徑為 12～14 mm，長度為60～80 mm。

1.2.2 抗凝治療 入院當日起，連續低分子肝素5 000 u皮下注射，每12小時1次。支架治療后第2天開始加服華法林2.5 mg，每日1次，監測凝血酶原時間（PT）國際正常化比值（INR）達到目標范圍并維持2 d以上，則停止使用低分子肝素。規律口服華法林6個月以上，監測PT，維持INR在2.0～3.0。

2 結果

2.1 造影結果

支架治療前造影，3例狹窄程度 ＞90%，8例70%～90%，3例50%～70%，狹窄長度4～10 cm。所有患者均可見狹窄段周圍側支或盆腔靜脈代償顯影。支架治療聯合球囊后擴張后復查造影，11例支架擴張滿意（達正常管徑的80%以上），治療后造影未見側支血管顯影（圖1）。3例支架擴張不理想（約為正常管徑的70%），亦未見側支血管顯影（圖 2）。

圖1 支架植入后血管擴張滿意

圖2 支架植入后血管擴張不甚理想

2.2 技術成功率

14例患者支架治療均1次成功。其中1例患者因狹窄段近10 cm而植入2枚支架，其余均植入1枚支架。操作過程中未發生內膜損傷、血栓形成、血管穿孔、穿刺處局部血腫、感染等并發癥。

2.3 臨床及隨訪結果

治療后2～3 d所有患者患肢腫脹均明顯消退，大腿根部及下腹壁靜脈曲張逐漸消失。治療前患側和健側膝上20 cm平均周徑差5.38 cm，治療后為1.67 cm。治療前患側和健側膝下15 cm平均周徑差4.07 cm，治療后為1.35 cm。治療前、后患肢膝上20 cm處平均周徑差為4.98 cm；治療前、后患肢膝下15 cm處平均周徑差為1.23 cm。隨訪1年，2例治療后1個月癥狀復發，1例為支架上端再狹窄，行2次支架治療后癥狀緩解，另1例為淋巴性水腫，余12例臨床效果滿意，治療后6個月所有患者行彩色多普勒超聲檢查提示支架段管徑7～11 mm，血流通暢。隨訪過程中未見支架內血栓形成、支架斷裂及抗凝相關出血。

3 討論

股總靜脈收集下肢靜脈血穿大腿根部血管腔隙匯入髂外靜脈，雙側髂外靜脈、髂總靜脈沿腰大肌走行于盆腔后部，于第四腰椎水平匯入下腔靜脈。盆腔淋巴結與深靜脈伴行。靜脈管壁薄、腔內壓低，移動度較小。因此，盆腔腫瘤及盆腔腫大淋巴結易壓迫髂靜脈，引起髂靜脈管腔狹窄、靜脈血回流受阻。隨著介入治療技術的日漸成熟，血管內支架治療可以立即開通狹窄閉塞的血管、迅速緩解癥狀而得到越來越廣泛的應用。隨著腫瘤診治水平的提高以及惡性腫瘤患者生存期的延長，醫界對惡性腫瘤姑息治療的認識逐漸深入，介入治療范疇不斷拓展。本組14例惡性腫瘤所致下肢靜脈性水腫患者，我們以減輕患者痛苦為目的，行姑息性髂靜脈支架治療，有效緩解了患肢靜脈阻塞性水腫，降低了血流淤滯致血栓形成的風險，取得了滿意的臨床效果。

3.1 支架治療適應證及選擇合適支架

3.1.1 支架治療適應證 當髂靜脈狹窄大于正常髂靜脈直徑50%時，血栓的發生率將增加2倍以上［1］。因此，對于高齡、惡性腫瘤晚期、失去手術機會的患者，臨床預測生存期 ＞3個月，造影發現髂靜脈狹窄程度＞50%，應積極行支架治療以對抗靜脈周圍持續的機械性壓迫。

3.1.2 支架類型 由于惡性腫瘤呈外壓性、侵襲性生長，靜脈受壓推移，為降低再狹窄風險，不主張選用球擴式支架，因血管本身缺乏彈性、受壓后易出現塌陷閉塞，柔韌性欠佳。可選用柔韌性較好、不易受壓變形、甚至可跨越活動關節釋放的自膨式支架，例如經典自膨式支架Wallstent支架、Smart支架；以及新型鎳鈦合金自膨式支架：Luminexx支架、Protégé支 架 、Maris 支 架 。 本 組 患 者 所 使 用 的Luminexx 支架、Protégé支架、Maris支架三者間血管成形作用無明顯差異。

3.1.3 支架規格 支架植入長度一定要覆蓋病變的兩端，保證支架段靜脈流入道和流出道的通暢，以防因靜脈回流不暢而造成支架內血栓形成。但支架進入下腔靜脈的長度不宜超過1 cm，以防止影響對側血流，造成“蓋帽作用”，而使對側形成血栓［2-3］。選擇的支架直徑應大于髂靜脈管徑的10%～20%，建議12～14 mm管徑支架，這樣能達到有效的徑向支撐，降低支架治療后再狹窄風險。

3.2 相關并發癥

如同上腔靜脈綜合征的治療［4-6］，對于失去手術機會的惡性腫瘤患者，髂靜脈支架治療與放化療相比，效果明顯而可靠；與血管外科手術相比則具有創傷小、易耐受、恢復快、并發癥少等優點。但有作者報道39例上腔靜脈綜合征血管內支架術6例失敗原因分析，如導管導絲未能通過靜脈閉塞段、支架類型或規格選擇不當、繼發血栓形成、再狹窄等因素導致治療失敗［7］。分析本組并發癥發生率較低的原因為：①支架植入過程中肝素化，支架治療后行華法林充分抗凝治療并監測PT，防止支架內血栓形成；②充分評估髂靜脈狹窄程度，選擇合適的支架類型及規格，降低再狹窄風險；③ 鼓勵患者繼續抗腫瘤治療，減緩病情進展。另外，術后1～2 d患者患肢腫脹癥狀應有逐漸緩解趨勢，如果癥狀無緩解，應及時行血管造影復查，若有血栓形成應及時溶栓治療。

3.3 支架后充分抗凝治療

在確診的惡性腫瘤患者中，約60%患者的血液處于高凝狀態［8］。 靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發癥，發生率為4%～20%，并且為導致癌癥死亡的主要原因之一［9］。癌癥患者發生VTE的危險比非腫瘤患者增加6倍，一旦發生VTE后癌癥患者的生存率明顯降低。實驗證明，支架植入血管內1～2個月后才能被新生的內膜完全覆蓋，在此之前，支架內極有可能并發附壁血栓形成［10］。因此，支架治療后應充分抗凝以防支架內血栓形成，尤其是對于腫瘤患者。關于華法林抗凝相關出血，根據華法林抗凝治療的中國專家共識［11］，華法林最佳的抗凝強度為（PT）INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低，不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。華法林目標為 （PT）INR 2.0～3.0時嚴重出血（肉眼血尿、消化道出血）的發生率為每年1.4%～3.4%，顱內出血的發生率為 0.4%～0.8%［12］。本組患者支架治療后均行華法林充分抗凝治療，隨訪過程中未出現嚴重出血。

最后，對于惡性腫瘤壓迫引起髂靜脈受壓致下肢靜脈性水腫的患者，支架治療能有效重建靜脈回流通道、糾正血流動力學異常，緩解患肢腫脹。但支架治療改善癥狀畢竟只是惡性腫瘤的姑息治療措施之一。因此，對于臨床預測生存期＞3個月的患者，支架治療后均應行積極抗腫瘤治療，以求減輕腫瘤伴隨癥狀、提高患者生存質量、延長患者生存期。

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