多點穿刺技術在復雜下肢動脈閉塞性病變腔內治療中的應用

佟 鑄， 谷涌泉， 郭連瑞， 李學鋒， 崔世軍， 郭建明， 武 欣， 劉夢霞，李建新， 汪忠鎬， 張 建

隨著腔內治療技術水平的提高，越來越多的下肢動脈閉塞性病變患者接受了動脈腔內治療，取得了較好的療效［1-2］。在復雜下肢動脈閉塞性病變腔內治療中采用多點穿刺技術以提高治療成功率。所謂“多點穿刺技術”，就是一點穿刺無法完成或無法同時完成一處或多處病變的治療，通過增加穿刺點提供其他入路并與前一穿刺點所提供的入路相互配合的方式，提高靶病變的治療成功率的一種腔內治療技巧。本文報道采用多點穿刺技術對46例復雜下肢動脈閉塞性病變進行腔內治療，并探討多點穿刺的類型、優勢及適應證和多點穿刺過程中的一些細節。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年10月—2013年10月收治46例動脈硬化閉塞性疾病患者，行多點穿刺46例次，其中男39例，女7例，年齡63～85歲，平均71.6歲。

1.2 方法

采用Seldinger技術行股動脈和足背動脈或脛后動脈或腓動脈穿刺，通過遠端動脈入路行閉塞動脈的再通，再通過股動脈入路行動脈球囊或支架成形術。

46例患者中，35例（76.1%）為術前考慮經單一股動脈入路無法完成閉塞動脈再通，直接進行多點穿刺，11例（23.9%）為術中經單一股動脈入路無法開通閉塞的動脈，而臨時采用多點穿刺。

2 結果

適于多點穿刺的病變分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型（圖1）。本組Ⅰ型病變多點穿刺 （相反方向處理同一靶血管）36例；Ⅱ型病變多點穿刺 （直接穿刺靶血管）4例；Ⅲ型病變多點穿刺（相同方向處理不同靶血管）6例。本組采用多點穿刺后的總成功率為80.4%，見表 1、圖 2。

表1 不同類型多點穿刺技術的優勢及治療成功率

圖1 多點穿刺病變分別（黑色為病變血管）

圖2 下肢動脈硬化閉塞性疾病腔內治療中的多點穿刺

3 討論

3.1 多點穿刺的適應證

在下肢動脈閉塞性病變的腔內治療中經常遇到采用常規的一點穿刺無法開通靶血管的情況，包括無法進入真腔、力量傳導受限、介入器材長度受限等［3-5］。如股動脈長段閉塞病變，閉塞動脈近端伴有比較粗大的側支血管，這種病變如果從遠端動脈進行開通有助于增加成功的概率，然后由近端動脈入路行球囊或支架成形等介入治療。如前所述，多點穿刺技術就是一點穿刺無法完成或無法同時完成一處或多處病變的治療，通過增加穿刺點提供其他入路，并與前一穿刺點所提供的入路相互配合的方式，提高靶病變治療成功率的一種腔內治療技巧，是不同入路之間的相互配合的效果。

3.2 如何應用多點穿刺技術

多點穿刺技術的優勢體現在不同入路間的相互配合［6-8］。本文提出適宜采用多點穿刺技術的幾種病變類型，在臨床工作中如果遇到這樣的病變，在常規入路可能無法開通靶血管時要想到多點穿刺技術的應用。采用這一技術，要有良好的術前設計，包括穿刺點與靶血管間的距離和角度等具體情況。一般采用多點穿刺的穿刺點往往為遠端動脈，其流入道或穿刺動脈本身多為閉塞性病變，能觸及動脈搏動的機會甚少，這就要求術者要有良好的穿刺技術。另外，術前準確的超聲定位有助于提高遠端動脈穿刺成功率。術中則可以通過近端動脈入路行路圖，在路圖指引下進行穿刺。術中在超聲引導下進行遠端動脈穿刺有助于提高穿刺成功率。本技術中，特殊介入器材的應用有助于減少手術時間，并提高手術成功率。對于Ⅰ型和Ⅱ型病變，通過遠端動脈入路開通靶血管后，應用合適的抓捕器則可以很快的將導絲從近心端穿刺點引出。對于多點穿刺后遠近端入路導絲無法“會師”情況處理。這種情況并不少見，這時可以采取從雙方向同時進入球囊，同時進行擴張達到導絲“會師”的目的；必要時動脈切開與其他部位的動脈穿刺配合也屬于多點穿刺［9-10］。如對于無法找到開口的股淺動脈閉塞病變，可行同側遠端動脈穿刺，開通靶血管后行同側腹股溝處切口，顯露股總動脈，引出遠端動脈入路的導絲，再由此入路行動脈成形術。當然如果從對側股動脈穿刺能夠完成介入治療則不行股動脈切開。

3.3 Ⅰ型和Ⅱ型多點穿刺遠端穿刺點的處理

對于Ⅰ型和Ⅱ型病變，動脈開通后如何處理遠端動脈穿刺點是多點穿刺技術中重要的一步。當開通靶血管后，近端入路導絲達到遠端穿刺點以遠動脈，沿導絲進入適宜直徑的球囊，確認遠端動脈穿刺點位置在球囊擴張范圍之內后退出遠端動脈穿刺鞘，同時用球囊對該處動脈進行擴張，阻斷血流5 min。在球囊阻斷期間可以在體表對穿刺點進行壓迫。然后進行造影證實遠端穿刺動脈血流通暢，無對比劑外溢。應用彈力繃帶對穿刺點進行適宜的加壓包扎，術后繼續定期觀察，較少出血等并發癥。

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