不同金屬膽道支架對惡性梗阻性黃疸療效比較

路緒龍， 白旭明， 程 龍， 顧星石， 靳 勇

惡性膽道梗阻是常見的肝膽胰腫瘤疾病的并發癥之一，如不及時治療可引起肝功能衰竭和繼發感染等嚴重并發癥［1-2］。惡性梗阻性黃疸的治療仍首選外科根治性手術，但有手術根治指征的不超過20%［3］。經皮經肝膽道支架植入是改善惡性梗阻性黃疸行之有效的方法之一［4-5］。

目前常用的膽道金屬支架主要有網狀編織型（如Boston Scientific公司生產的Wallstent支架、南京微創公司生產的MT支架等）和激光雕刻型 （如COOK公司生產的Zilver支架等）2種，兩者在國內的價格差異較大，所以如何選擇合適的支架，使患者獲得最大的耗益比，是本課題研究的目的。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 對2011年2月—2012年8月在我院接受經皮經肝膽道金屬支架植入術126例惡性梗阻性黃疸的患者進行回顧性分析。其中男79例，女47例，年齡31～92歲，發病時間8～45 d，黃疸癥狀明顯并呈進行性加重。術前患者均行生化，CT或MRI檢查，以確定病變性質，部位和范圍。126例中膽管癌22例，胰腺癌33例，肝癌或肝轉移癌52例，胃腸道癌術后以及淋巴結腫大壓迫者19例。70例患者植入網狀編織型金屬膽道支架（南京微創公司生產的MT支架），其中植入肝門部膽管28例、膽總管22例、壺腹部20例。植入激光雕刻型支架（美國COOK公司生產的Zilver支架）56例，其中植入肝門部膽管23例、膽總管19例、壺腹部14例。

1.1.2 操作器械 主要器械包括Cook公司生產的膽道穿刺套件 （型號為NPAS-100-RH-NT）、8 F外或內外引流管及外固定設備 （美國Ursil公司）、0.035英寸超滑導絲 （日本Terumo公司）、Amplatz超硬導絲 （美國COOK公司）、4 F單彎導管 （日本Terumo公司）；南京微創公司生產的網狀編織型記憶鎳鈦合金膽道支架（直徑6～8 mm、長40～80 mm）及支架輸送系統；COOK公司生產的激光雕刻型記憶鎳鈦合金膽道支架 （直徑6～8 mm、長40～80 mm）及支架輸送系統。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者平臥X射線檢查臺，常規消毒、鋪巾，局麻。結合術前影像學檢查，選擇合適的穿刺路徑，一般右側肝內膽管穿刺取腋中線肋膈角下2個肋間隙為穿刺點，常為7～9肋間隙，左側肝內膽管穿刺在超聲引導于劍突下進針。選用21 G千葉針，穿刺造影，使擴張膽道充分顯影，了解阻塞的部位，膽管擴張情況及解剖關系。利用導絲導管技術，通過膽道梗阻段，交換硬金屬導絲至十二指腸內，沿金屬導絲植入鎳鈦記憶合金膽道支架，并于擴張的膽道內留置8 F膽道外或內外引流管。術后2周來院復查肝功能指標，并行膽道造影，觀察支架膨脹、位置及通暢情況后，決定是否拔除膽道引流管。術后定期隨訪、復查，根據患者臨床癥狀、影像學及實驗室檢查結果來評估膽道支架通暢情況。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者術后肝功能改善、血清膽紅素下降、支架通暢率及生存率情況，并作統計學分析。

1.3 統計學方法

對資料應用SPSS17.0統計軟件進行處理，術后支架的通暢率及患者的生存率使用χ2檢驗，患者術前、術后肝功能指標使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。并用Kaplan-Meier（log-rank test）統計學方法對比分析術后患者的累積生存率及不同支架不同放置部位通暢率的差異。

2 結果

126例患者均成功植入膽道金屬支架，成功率100%。共植入金屬支架167枚，其中70例患者植入網狀編織型 （南京微創公司生產MT膽道支架）共92枚，56例患者植入激光雕刻型（美國COOK公司生產Zilver膽道支架）共75枚。植入網狀編織型金屬膽道支架的70例患者中肝門部植入28例，膽總管部植入22例，壺腹部植入20例，有22例肝門部梗阻者植入雙支架。植入激光雕刻型金屬膽道支架56例患者中肝門部植入23例，膽總管部植入19例，壺腹部植入14例，并有19例肝門部梗阻的患者植入了雙支架。

術后2周來院復查，126患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及谷氨酸轉氨酶（ALT）均較術前明顯下降 （P＜0.01）（表1）。行膽道造影示：1例肝門部梗阻植入網狀型膽道金屬支架的患者，再次出現膽道不通暢，其余125例患者對比劑順利通過支架進入十二指腸（圖1、2）。隨訪支架植入后3、6、9個月支架通暢情況及患者的生存情況，失訪3例。肝門部、壺腹部支架通暢率無明顯差異，但較膽總管部通暢率偏低，其中網狀型支架通暢率低于激光型，術后平均中位通暢時間分別為182 d、196 d（圖3）。將兩組術后通暢率數據結果通過統計學軟件SPSS17.0進行χ2檢驗分析，結果差異無統計學意義（P ＞ 0.05）（表 2）。

植入網狀型支架的患者，3、6、9個月生存率分別為83.6%、56.7%、31.3%，平均中位生存時間179 d。植入激光雕刻型支架的患者，3、6、9個月生存率為85.7%、57.1%、32.1%，平均中位生存時間186 d。將兩組患者術后生存率結果進行χ2檢驗分析，結果差異無統計學意義 （表3）（P＞0.05）， 進行Kaplan-Meier分析，得出生存曲線（圖 4）。3例患者支架植入術后，結合抗腫瘤治療，生存期超過2年。2例患者術后引流液呈血性，予以止血對癥治療后好轉。38例患者術后有不同程度的發熱（包括壺腹部植入金屬膽道支架的26例患者），酌情予以抗生素治療4 d左右，33例患者發熱癥狀好轉，但5例壺

腹部梗阻患者出現持續性低熱。

表1 兩組患者植入金屬膽道支架術前、術后2周血清肝功能指標

表1 兩組患者植入金屬膽道支架術前、術后2周血清肝功能指標

注：t值：術后2周與術前比較，P值均小于0.01，有統計學意義的極顯著性差異

觀術術t P

圖1 網狀型膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸

圖2 激光型膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸

圖3 網狀型、激光型膽道支架植入膽管不同部位術后3、6、9個月的通暢率對比

表2 兩組患者植入金屬膽道支架術后3、6、9個月支架的通暢率對比

表3 兩組患者植入金屬膽道支架術后3、6、9個月的生存率對比

3 討論

經皮經肝膽道金屬支架植入以其微創、定位準確、療效明顯的特點，被越來越多地應用于臨床。該方法著重于膽道系統再通，效果立竿見影，提高了患者的生存質量，為后續抗腫瘤治療創造了條件，尤其適用于失去手術機會、危重及高齡患者［6］。但膽道支架植入后，仍然存在支架再狹窄、膽管出血、穿孔、感染、十二指腸穿孔及支架移位等并發癥［7-9］，其中最主要的遲發性并發癥是支架阻塞及膽道再狹窄，是影響臨床遠期療效的主要原因［10］。

圖4 置入兩類金屬膽道支架后患者的生存時間對比

本文通過對126例不同部位的惡性梗阻性黃疸的患者植入不同類型金屬膽道支架后，支架通暢率、患者生存期及血清膽紅素下降情況進行分析比較，闡述了不同類型金屬支架治療膽道不同部位惡性梗阻性黃疸的療效，并進一步指出了如何選擇合適的支架使患者獲得最大的耗益比。

目前臨床上應用最多的是自膨式金屬支架，主要有網狀編織型與激光雕刻型2種。通過表1我們可以看出兩組患者術后血清膽紅素及酶學指標較術前均明顯下降（P＜0.01），兩者在治療惡性梗阻性黃疸上效果顯著。對比術后網狀編織型與激光雕刻型在治療惡性梗阻性黃疸對患者生存率及支架通暢率的影響差異無統計學意義（P＞0.05），說明2種支架對治療惡性梗阻性黃疸基本等效，在一定程度上可起到替代的作用。但激光雕刻型支架全部依賴國外進口，價格昂貴，一定程度上限制了其在臨床上的應用，而網狀編織型支架相對廉價，國內已有成熟的產品，近年來被更多地應用于臨床。相比網狀編織支架，激光型膽道支架也各有自身的優點［11］：①激光型支架支撐性適中，柔順性好，確保足夠的徑向支撐力，防止徑向回彈。又有理想的柔順性，能很好的順應膽道走行。②放置推送器細而軟（可達5 F，而網狀編織支架的輸送器為7～9 F），創傷小，輸送器前段橄欖頭小，釋放支架后，容易收回，大大減少操作難度，也更適合年老體弱的患者及復雜性肝門部膽道狹窄的操作。③支架釋放定位準確，無明顯回縮。

雖然2種類型的膽道支架對患者術后生存率及通暢率的影響無明顯差異，但我們通過圖3可以看出激光雕刻型支架在解決肝門部梗阻有優于網狀型的趨勢。對高位梗阻患者來說，由于其左右肝管均發生堵塞，如對肝臟進行充分引流，需平行放置2枚支架或者成Y、T、X字形等放置2枚支架［12-13］，而且高位梗阻阻塞的肝管較細，一般選用直徑6 mm支架，選用Y型、T型、X型等支架技術放置肝門部雙支架需要支架具有更好的順應性和網眼的可擴展性，而激光雕刻型支架更容易符合這種要求。另外對于高齡患者和凝血功能異常的患者，激光雕刻支架更細的推送器對患者的損傷更小，意味著更高的安全性。由于激光雕刻型支架自身的優點及肝門部梗阻的特點，我們在治療肝門部梗阻患者時應該多考慮使用激光型膽道支架。這就需要我們在治療惡性梗阻性黃疸患者時，充分考慮患者的具體情況，選取適宜的支架，對提高患者的生活質量，甚至對預后起著重要的作用。

膽道支架再次狹窄，通常是由于腫瘤過度生長經支架網眼或超過支架邊緣所致［14］，所以支架植入的位置及支架長度的選擇都十分重要，支架應準確處于梗阻部位，上下段超過梗阻段1～2 cm為宜［11］，不宜過短，以免隨著腫瘤病灶的繼續生長超過支架上端引起再次狹窄。也不宜過長，過長的支架也增加了支架與正常膽道的摩擦，導致再次狹窄的可能。

本組有38例患者術后有不同程度的發熱 （包括壺腹部植入金屬膽道支架的26例患者），予以抗生素治療4 d左右，33例患者發熱癥狀好轉，但5例壺腹部梗阻患者出現持續性低熱，行膽道造影顯示支架通暢情況良好，排除膽道支架急性堵塞的可能。同時，我們發現壺腹部梗阻的患者支架植入后的通暢率偏低，分析是由于梗阻的部位偏低，放置壺腹部的膽道支架遠端需位于壺腹下1～2 cm的十二指腸內，這就使的Oddis括約肌始終處于開放狀態，影響了Oddis括約肌運動，造成十二指腸內容物反流，引起膽道系統的感染、細菌的增生，對膽道黏膜產生過多的刺激，從而引起膽管壁炎性反應性纖維增生及其硬化，加速了膽道支架狹窄發生的可能。傳統意義的膽道支架無防反流的功能，如果能設計一種帶有防反流瓣膜的支架，在不影響膽道支架解除壺腹部梗阻的同時，又能防止腸道內容物反流引起的相關并發癥的發生。

本組患者中有3例行膽道支架植入術后，結合局部持續性灌注化療術或化療性栓塞術等抗腫瘤治療，其生存期超過2年。由于膽道支架只是起到解除黃疸的作用，對腫瘤病灶本身無治療作用，在支架植入退黃的同時積極進行抗腫瘤治療、控制腫瘤的生長，可延長支架的通暢時間、延長患者的生存時間［15-16］。

總之，金屬膽道內支架植入術，是一種治療惡性梗阻性黃疸安全有效的方法。但支架植入術后再狹窄仍然是有待解決的問題。如果能充分做好術前準備，術中選擇適宜的支架、操作得當，術后配合積極抗腫瘤綜合治療，能顯著地提高支架的通暢率，并可延長患者的生存時間。

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