環肺靜脈消融聯合去迷走神經化治療心房顫動的臨床研究

于宏穎， 潘震華， 李艷紅， 邢麗娜， 黎 輝

心房顫動（房顫）是臨床上最為常見的心律失常，占人口總數的1%～2%，老年患者房顫發生比例更高。房顫患者發生腦卒中與充血性心力衰竭的風險分別是正常人群的5倍和3倍。在過去的10余年中，導管消融治療是房顫治療領域最具突破意義的進展。然而，目前各種房顫消融策略已趨于穩定，波動于60%～85%之間，因此迫切需要進一步提高成功率。自主神經活動與房顫發生維持均有很大關系，本研究回顧性總結了房顫射頻消融過程中發生去迷走效應（vagal denervation，VD）的病例，為提高房顫消融的成功率尋找方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2011年6月—2013年6月本院住院行射頻消融（RAF）治療的心房顫動（房顫）患者50例，其中男38例、女12例，平均年齡（52.8±8.9）歲。入選標準：癥狀明顯、服用抗心律失常藥物無效或不能耐受藥物治療的陣發性房顫患者。所有患者術前均應用華法林抗凝，術前3 d改用低分子肝素5 000 u皮下注射，2次/d，手術當天停用1次；術前常規行動態心電圖檢查，術前1 d常規檢查經食管心臟超聲排除左心耳血栓。術前6 h禁食。

1.2 手術經過

所有患者局部麻醉后常規穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，分別置入10極至冠狀靜脈竇。穿刺房間隔，置入2支SWART S-SL1長鞘至左心房，于前后位造影顯示各肺靜脈。在三維標測系統（EnSite-Velocity，St.Jude medical公司）指導下建立左心房圖像，行肺靜脈前庭隔離，消融溫度上限43℃，功率上限30～35 W（4 mm大頭電極導管），維持冷鹽水（肝素鹽水）灌注（17 ml/min），保證消融導管遠端與心房壁貼靠良好的情況下，放電逐點消融并取點，每次消融30 s左右，或局部心房電位幅度明顯降低（下降 ＞80%或電位振幅絕對值 ＜0.1 mV），每例患者的消融終點達到肺靜脈完全隔離。觀察并記錄消融術中發生VD的情況，其定義為，消融后10 s內出現竇性心動過緩，心率 ＜50次/min，房室阻滯或伴有低血壓，此時在70次/min起搏下，繼續消融直至迷走反射消失。記錄發生VD的消融靶點位置。出現VD的患者歸為VD陽性組，其余為VD陰性組。

1.3 術后處理和隨訪

患者服用抗心律失常藥物3個月，給予普羅帕酮450 mg/d，共3個月；華法令抗凝治療調整藥物劑量達凝血酶原時間國際正常化比值（INR）2.0～3.0，治療3個月。術后3個月復查超聲心動圖。術后早期心律失常復發的處理：術后1周內發生房顫、房性心動過速（房速），不論陣發性或持續性不進行再次消融，可加用美托洛爾等藥物控制心室率，1周后仍持續發作的房速或房顫則給予電復律。再次消融在術后3個月以后進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，所有計量資料用均數 ±標準差s）表示，計數資料用χ2檢驗，組間比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組50例患者中，36例患者的房顫被消融終止且不能再被誘發，19例患者在術中出現VD，表現為竇性心動過緩，長RR間歇2 350 ms，平均心率30～40次/min（圖1）。平均隨訪6個月，VD陽性組和陰性組分別有84.2%（16/19）和64.5%（20/31）的患者不服藥物亦無房顫發生。VD陽性組療效明顯高于VD陰性組，差異有統計學意義（P＜0.05）。產生VD的消融位點多位于右上下肺靜脈口（圖2）。

圖1 術中迷走反應RR間期2.3 s

圖2 左心房三維圖像及消融靶點

3 討論

近年的研究表明，迷走神經過度興奮與一部分房顫的發生機制密切相關。以迷走神經叢為消融靶點，實現心房去迷走神經化，或與其他消融策略聯用能進一步提高房顫治愈率。迷走神經的節前神經元位于延髓的迷走神經背核和疑核，節前纖維與其他神經混合后匯成頸迷走神經干下行至心臟，在心臟表面形成神經節（ganglionatedplexi，GP），神經節分布在心臟表面的脂肪墊中，人類至少有7個神經節，其中4個主要的神經節臨近肺靜脈與左心房交界外側1～2 cm處，分別為左上神經節、左下神經節、右上神經節和右下神經節［1-4］。上腔靜脈神經節位于上腔靜脈與右心房后壁連接處［5］（圖3）。每個神經節內含有200～2 000個神經元，這些神經元發出節后纖維支配心臟。本研究記錄發生去迷走效應的消融靶點多位于右上下肺靜脈口，與圖3中神經節分布位點相似。

圖3 心臟表面神經節示意

房顫的發生與交感神經與迷走神經的興奮性增高有關，房顫的維持在更大程度上則有賴于心房肺靜脈肌袖動作電位時程（APD）和心房有效不應期（ERP）的縮短，而APD和ERP的縮短則主要由迷走神經末梢釋放其遞質乙酰膽堿所介導［6］。這成為很多心臟中心房顫RFA治療過程中以神經節為消融靶點的理論依據。Pappone等［7］在房顫RFA治療過程中，發現297例患者中的34%左房內某些位點對高能量射頻電流產生顯著心動過緩等迷走反應，針對這些位點繼續消融可使迷走反應消失。經過12個月的隨訪，術中有迷走反應的患者99%無房顫復發，而術中沒有迷走反應的患者僅有74%患者無房顫復發。唐閩等［8］研究發現肺靜脈口周圍消融過程中發生VD可伴有房顫消融成功率的明顯增加（VD陽性組與VD陰性組比較96.17%比58.18%）。根據GP解剖學定位，并結合消融過程中出現VD，即消融后10 s內出現竇性心動過緩，心率 ＜50次/min，或房室傳導時間＞2.0 s，房室阻滯或伴有低血壓，確定為迷走神經節分布區。本組50例患者中19例（38%）出現迷走反應，經肺靜脈口聯合去迷走消融后，VD陽性組療效明顯高于VD陰性組（84.21%比64.51%，P＜0.05），隨訪6個月VD陽性組房顫成功率明顯高于陰性組。因此，可推測在房顫RFA中聯合去迷走化，可提高房顫RFA的成功率，但仍缺少進一步長期隨訪數據，無法證明長期效果。此外，消融神經節同時存在一定的風險。由于左房后壁的兩組神經節與食管均緊密相鄰，因此，當經心內膜消融神經節時，消融能量有時會影響到食管，輕則會損傷分布到食管的迷走神經纖維，導致胃運動減弱，胃排空障礙等胃麻痹癥狀［9］，重者則可能導致左房-食管瘺這一致命性并發癥。雖然，這一并發癥少有報道，但房顫去迷走神經節消融的長期效果需進一步隨訪觀察。

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