分次栓塞治療大型腦動靜脈畸形的臨床總結

周 濤， 周 兵， 馬修堯， 楊 明， 楊 華

腦動靜脈畸形 （arteriovenous malformations，AVM）是胚胎時期由于血管異常發育所致的先天性血管畸形。目前對大型、結構復雜的腦AVM主要以開顱手術治療為主，但因手術風險大，致死、致殘率高及預后不良等原因，現今仍是神經外科治療的難點。近年來，隨著神經介入技術的不斷發展和改進，介入栓塞治療大型腦AVM已趨于成熟，并取得不低于手術治療的良好效果。我院對35例大型腦AVM患者（畸形血管團最大徑 ＞6 cm，按照AVM的Spetzler-Martin分級在Ⅳ～Ⅵ級），經血管內分次栓塞治療后，取得了良好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年5月—2013年5月我院收治35例大型腦AVM患者，其中男20例，女15例。年齡12～71歲，平均（37±6）歲。首發癥狀表現為顱內出血19例，癲癇發作10例，局灶性神經功能障礙4例，偶然發現2例。術前均行頭顱CT檢查，12例行MRI和MRA檢查。

1.2 病灶特征

患者術前均行全腦血管造影，AVM主要位于額葉11例，頂葉8例，顳葉6例，枕葉4例，側顳區2例，腦白質深部及基底節區4例。畸形血管團長徑為6～12 cm，平均7.23 cm。均為多支供血，供血支2～5支，淺靜脈引流13例，深靜脈引流9例，深淺靜脈均引流13例，靜脈出口狹窄3例，擴張6例。造影見右側16例，左側19例，所有病例均進行分次栓塞治療。

1.3 手術方法

本組29例手術在局麻下進行、6例在全麻下進行。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈入路，插入6 F導管鞘，單彎或Simmons導管行全腦血管造影，多角度了解畸形團大小、范圍、供血動脈及引流靜脈、動靜脈瘺和靜脈竇的關系等。明確畸形血管團情況后退出造影導管并全身肝素化（45 u/kg），以后每小時追加1 000 u。置放導引導管后，路圖指引下導入微導管，使其接近或進入畸形血管團內，超選擇造影明確供血動脈血流速度及有無穿支血管，畸形血管團大小及引流靜脈情況等。在DSA透視/剪影監視下進行，使用ONYX、α-氰基丙烯酸正丁酯膠（NBCA）或福愛樂醫用膠栓塞供血動脈。栓塞后經導引導管再次造影了解畸形血管團栓塞后改變情況，評估栓塞效果，若患者無特殊不適，更換微導管再次超選擇插管后予以栓塞治療。根據畸形血管團的大小、位置及患者的耐受情況，對于大型畸形血管團一般首次治療先行栓塞60%左右。1～3個月后再次予同法進行栓塞治療，直至畸形血管團栓塞后完全不顯影或大部（80%以上）栓塞后為止。栓塞劑的選擇主要根據微導管的部位，一般微導管完全進入畸形血管團內選擇ONYX，若微導管不能完全達到畸形血管團內，選擇NBCA或福愛樂醫用膠。對不能完全栓塞者殘余少量畸形血管團可予以伽馬刀放射治療或顯微神經外科手術治療。

1.4 術后處理

術后穿刺側下肢制動臥床、穿刺點加壓包扎24 h，常規復查頭顱CT，監護生命體征，給予補液、預防癲癇、腦保護、高壓氧、針灸康復等對癥支持治療。

2 結果

本組35例患者共分91次手術 （每例2～4次），行297處栓塞治療，其中使用NBCA進行栓塞107次，ONYX膠153次，福愛樂醫用膠15次，聯合治療使用NBCA和ONYX膠9例，ONYX和聯合福愛樂醫用膠13例，治療后無死亡病例。大型AVM患者經首次栓塞后，剩余畸形團體積一般＜50%，平均1～3個月后予以再次或多次栓塞治療。最后完全栓塞26例，大部栓塞（＞80%）9例，其中7例予以伽馬刀治療，2例行顯微神經外科手術治療。術后患者恢復情況良好，其中神經功能缺損者術后恢復4例，肌力改善3例，視力基本恢復1例；癲癇患者6例經正規抗癲癇治療后能完全控制，無癲癇發作，4例術后癲癇發作較術前明顯減少，經調整治療藥物后亦可完全控制；1例因出血破入腦室，后經腦室外引流術后恢復，無明顯神經功能缺損。本組無出血、梗死等并發癥。出血患者經最后一次栓塞后隨訪復查頭顱CT出血均吸收，無再次出血，未出現正常灌注壓突破綜合征 （normal perfusion pressure breakthrough，NPPB）現象。 見圖1。

圖1 右枕部巨大動靜脈畸形分次栓塞

3 討論

隨著神經介入治療技術的不斷發展進步，腦AVM血管內治療已由輔助性栓塞向治愈為目的的栓塞治療改變，有報道完全栓塞率在22.4%～43.9%［1］，但完全栓塞的并發癥較多，特別是大型AVM完全栓塞后出血風險高達15.6%［2］。Miyasaka等［3］認為是NPPB和“阻塞性充血”理論兩種機制共同作用造成了巨大AVM術后腦水腫并出血。

腦AVM是一種少見的神經血管疾病，其評估和治療方法見解不一，對最佳治療方法尚無共識。50%腦AVM患者以出血發病［4］，其余多為癲癇發作、局灶性神經功能缺損、頭痛或影像學檢查時發現病灶。

對CT、MRI等無創性檢查發現有懷疑AVM者在治療前均應行DSA檢查，對疑有硬腦膜血管參與供血的大型AVM，頸外動脈造影也應考慮。DSA技術已經較為成熟，其檢查風險極低［5］，可用于全面評估疾病狀態，有利于制訂診療計劃。DSA檢查時根據AVM大小、位置、流量進行對比劑注射，選擇合適的角度，以期獲得良好的圖像并減少對比劑的使用，說明相關血管構筑學特征包括畸形血管團大小、深靜脈回流和相關腦實質受累情況。累及深部腦組織及僅通過深靜脈引流的病灶，畸形血管團越大，出血發生率越高［6］。伴有動脈瘤的AVM的出血風險更高，但其本身無須特殊處理，隨著AVM本身的治療而消退，這可能與其血流相關。AVM的栓塞治療應在能提供栓塞、顯微外科手術及立體定向放射治療的醫療中心進行，以便緊急情況下提供神經外科支持。另外，術后患者的監護亦需重視，須有專人護理，及時發現術后并發癥。

栓塞術作為一種治療AVM方法的選擇，可單獨、姑息或輔助其他方法使用。雖然目前栓塞術通常作為術前或放療前的輔助性措施，但隨著介入材料、技術的發展，栓塞術徹底治愈腦AVM已成為可能。對于大型AVM，一次性完全栓塞可能增加術后出血的風險，有研究報道一次操作中栓塞腦AVM超過60%時的出血發生率較高［7］，我們對于大型腦AVM，根據術中情況選擇合適的治療時間，分次給予栓塞，以達到患者無明顯不適和功能障礙為目的，分次栓塞的時間間隔在1～3個月。本組主要在局麻下手術，由麻醉科醫師幫助提供常規監護，但因腦AVM的栓塞時間一般較長，故對煩躁或不能耐受的患者采用插管全麻，局麻手術除了可以縮短手術時間、加快術后恢復以及減少麻醉意外、減輕患者經濟負擔外，更重要的是針對神經系統疾病，可動態觀察患者的神志及神經功能變化情況，特別是對大型AVM患者，在栓塞程度、時機把握及技術操作中相當重要，有利于及時發現問題，在最大程度地保留神經功能的條件下盡量減少并發癥，提高栓塞率，這也是本組栓塞率較高的原因。本組中1例青年患者，左側頂枕葉AVM，在進行第2次栓塞時，術中訴頭痛加重，視力下降，立即停止繼續栓塞治療，并隨即復查頭顱CT，排除顱內明顯出血及梗死灶后，予以擴容、擴血管及抗血管痙攣等積極治療后視力完全恢復出院，殘余少量AVM建議伽馬刀治療。

目前國內大多醫院采用NBCA膠液態栓塞系統治療腦動靜脈畸形，栓塞率較低［8］。近年來，ONYX膠作為新型的液態栓塞系統已經開始進入臨床使用，由于ONYX膠液態栓塞系統比NBCA膠液態栓塞系統有更好的可控性和彌散性［9］，可以使腦AVM獲得較高的治愈率［10］。福愛樂醫用膠由∝-氰基丙烯酸正辛酯與∝-氰基丙烯酸正丁酯組成，其固化時間膠NBCA延長，生物體內擴散性能好，利于掌控，聚合熱低對腦組織損傷小，而且其價格低廉，操作成本低，作為一種新的栓塞材料在臨床上已有應用報道［11］，但仍然有待進一步隨訪研究。

血管內栓塞治療在獲得較高治愈率的同時，也會出現NPPB、誤栓正常支和引流靜脈，發生癲癇、偏癱、顱內出血等不良反應。在治療過程中，我們除了術前認真仔細分析AVM形態、血流速度、供血動脈、引流靜脈特征外，術中仔細操作，根據血管情況準確塑形微導管，有利于導管頭端到位良好，盡量靠近病灶，避免誤栓、過度栓塞、血管痙攣及血栓、出血等情況發生，選擇合適的栓塞劑，根據血流速度調配濃度比例，把握推注栓塞劑時速度的亦非常重要，另外局麻有利于動態觀察術中患者的病情變化，而分次栓塞可最大限度地減少并發癥發生，提高栓塞率。

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