法醫學傷殘評定中的傷病關系

周建東，張素娟

（蘇州市人民檢察院，江蘇 蘇州215000）

《國際功能、殘疾和健康分類》（簡稱ICF）指出，“人體結構損害、人體功能損害、活動受限及參與限制性”是由外界因素、原有傷病因素以及某些特異體質因素共同造成；而法醫傷殘評定工作的一項基本任務，就是如何判別各類參與因素的作用大小，為解決涉及人身傷害的法律問題提供技術支持；但是其中傷病關系分析一直是困擾法醫的難點，業界至今也沒有被廣泛接受的方案。

1 傷病關系分類標準及外作用力大小

傷病關系對傷殘評定結果的影響很大，而為了解決具體案件中損傷與原有疾病在共同后果中作用力大小的爭議，多基于從醫學、法醫學等學科的理論和技術去考察、分析，且多以一種相對量化的比例關系平衡所涉因素；盡管有不少這方面的研究資料和實際案例，但傷病間相互關系的確定，各家實際觀點和分類方法不很一致，這或可能成為今后法庭鑒定證據相關性、可采性的爭辨點。

關于傷病關系分析，國內分類標準基本趨向一致，江蘇省高級人民法院及司法部司法鑒定科學技術研究所（以下簡稱“司鑒所”）等國內機構參考日本渡邊標準、若杉標準等資料，研究制定了相應較規范的標準供實際辦案服務，獲得了一些經驗；從目前可查詢到的分類標準及學術文獻，“損傷參與度”、“傷病（殘）比”等概念的內涵及分類原則均大致類同，多依據作用力在損害后果中作用大小，以綜合分析方法，用定量比例來加以推定，只是中間層級的細分有所差異[1-3]。

1990年，司鑒所吳軍等在《在賠償醫學中判定傷病及其他的因果關系問題》提出的五等級標準，在法醫界得到了較普遍關注和認可；后又在此基礎上參考ICF限定值編碼規則將外界因素在損害后果中的作用大小分六種情況：沒有作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用[1]。

江蘇省最高人民法院審判委員會1998年發布的《人體損傷致殘程度鑒定標準（試行）》，首次以規范性法律文件確立“傷病（殘）比”關系原則并在司法實踐中應用。該鑒定標準第3.1.3條規定：傷病（殘）比是指人體損傷及其自身疾病或殘疾與所致后果之間比例關系；傷病（殘）比從0～100%，劃分為五個等級[2]。具體分類見表1：

表1 分類標準比較（%）

損傷沒有作用（完全由疾病所致，參與度0）及損傷完全作用（參與度100%）是易被確定的兩極，而中間均為相對關系，50%以下視為不精確的間接因果關系（誘因或輔因），50%以上視為相對可明確的直接因果關系（主因），50%為臨界關系（共同作用），上述相對關系只是邏輯推論，可能接近真實，但多帶有明顯主觀性、經驗性等個人色彩，會有偏差。因此，同一議題，不同專業人員因立場、角度不同而存在觀點差異，就可予理解，但很令人困惑，當案件出現多因一果、一因多果、互為因果、多因多果等復雜情形時，這個問題會很棘手。

傷殘評定要避免主觀或片面，減少意見分岐，界定作用力大小同樣關鍵，所以應盡量沿著力的作用、人體結構損傷和功能損害這一基本過程來分析。

筆者以為外作用力分析應適度優先，其中物體相對運動（相互作用）諸要素尤要重視，致傷物質量和類型、運動速度和方向、作用時間和部位等應該是重點考察的致害因子[4-5]；當沖量或壓強等足夠大時，人體任何結構都會受損，如遭運動中汽車撞擊摔倒，骨質疏松癥患者因此股骨干骨折或股骨頸骨折，此類傷可推斷主要由較大撞擊力直接或間接所致（外傷參與度可不低于75%）。只有當這類致害因子的作用強度明顯弱小時，才應考慮間接因果關系的存在。而通過考察致傷方式等，與主損傷相關的其他附屬性損傷也可一定程度直接或間接反映外作用力的方式和強度[5]。因此分析傷病關系須綜合個案調查及其附屬傷情。

其次評估特定器官組織的結構形態、生理或病理狀況等內部因子的影響，收集相關病史顯得十分重要，從病理、生理方面的機制來常態分析損傷形成過程[6-9]。各類人體器官組織都有一定的應力梯度，當作用力達到一定應力界就可能形成相應的結構損傷，而原有傷病可降低或減少這樣的梯度層，增加該結構的易損性[10]，如高度近視者易致視網膜剝脫、骨質疏松癥患者易骨折等。這些基于一般基礎病理等易患因素，邏輯性推測后果的成因，確能適用相當部分案件，但這只是物理學靜態應力推測，同等大小的力以同樣的方式作用或可使老人易骨折，而年輕人可無大礙，問題是這類案件的動態作用力及器官組織特定應力的大小等并不容易界定。筆者曾遇兩件公共交通急剎車事件，分別造成車內站立的一青壯年男性和一老年女性摔倒致一側股骨頸骨折，愈后情況大致相當，能以兩人明顯的骨質差異來分析外力的參與度嗎？那樣對老人顯失公平。這類傷病關系中隱含的生物應力問題研究，受困于各類技術因素，當前對此少有開展測量，有待于今后進一步深入研究。

2 傷病關系共存下的傷殘等級

傷殘評定的基本原則，GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第5.3條明確規定了“評定道路交通事故受傷人員傷殘程度時，應排除其原有傷、病等進行評定”，與人體損傷程度鑒定的新舊標準的相關條款規定極為相似，即鑒定時強調實際傷害，須以外界因素對人體直接造成的原發性損傷及由損傷引起的并發癥或后遺癥為依據；但GB/T16180-2006《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》第4.6條及C.1.6的規定則有所不同，以“其致殘等級的評定以鑒定時實際的致殘結局為依據”，可能與《工傷保險條例》中確定勞動關系的工傷處置原則、賠償方式等不同有關。因此，傷殘評定如何處理傷病關系也就有不同觀點：

（1）觀點1。與損傷程度鑒定相同的損害責任論，先分析傷病關系，后按損傷造成的實際后果評定傷殘等級；

（2）觀點2。朱廣友等[1]提出，應先評定傷殘等級（傷病共同形成），再分析傷病關系（外傷參與度）。

（3）觀點 3。莊洪勝等[11]提出，先評定傷殘等級（傷病共同形成），后分析傷病關系（外傷參與度），再根據公式11-（11-x）×y計算得出傷殘等級（x為傷病共同形成的傷殘等級，y為損傷參與度，計算值采取5舍6入的方法確定傷殘等級，計算值大于10.6者不構成傷殘，考慮為病殘）。

若有一傷者交通事故后其左下肢功能喪失36%，而其左下肢原有功能損害，本次外傷的參與度約為12.5%。依上述觀點，則有不同補償結果：

①“左下肢功能實際喪失36%×12.5%=4.5%，不構成傷殘”，不能獲得殘疾賠償；

②“左下肢功能喪失36%相當于九級傷殘，本次外傷參與度12.5%”，可獲得部分殘疾補償；

③“經計算，11-（11-9）×12.5%=10.75，不構成傷殘”，不能獲得殘疾賠償。

上例中，觀點1責任分配嚴格，其評定意見較嚴，不太利于侵害賠償和民事調解；而觀點2較寬松，被評定人能得到一定經濟補償，從民事侵權論上似更合情理，也值得采納，與工傷第4.6條及C.1.6的評定規則有近似點；觀點3是在觀點2的基礎上通過公式計算來求得實際傷殘等級，這一觀點能否取得認可還需多方論證，據筆者對多例實際案件的測量研究，此也不失為一個適宜方案。傷殘評定最終解決的是民事領域中侵權損害的經濟賠償問題，與刑事責任的承擔有著本質上的不同，從其調整民事關系的角度，相對惠于患者的評定策略應被理解和接受。

總之，恰當處理傷病間因果關系，這不僅體現在法醫學傷殘評定中，在損傷程度鑒定和病理檢驗中也同樣必需，隨著當前法庭證據規則和出庭制度的變化，這個問題會更加凸出，因此如何提供一個更易為各方接受的方案仍將是需要面對的議題。

[1]朱廣友.法醫臨床司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009：3-4，95.

[2]江蘇省高級人民法院.人體殘疾程度鑒定標準和賠償規定選編[G].1998：38-39.

[3]北京市高級人民法院.外傷在與疾病共同存在的案件中參與度的評判標準（草案）[J].法律與醫學雜志，1994，1（2）：61.

[4]顧曉峰.無骨折脫位型頸脊髓損傷法醫學鑒定25例[J].法醫學雜志，2011，27（4）：279-280.

[5]劉旸.淺談損傷機制對法醫鑒定的影響[C].中國法醫學會第十三次法醫臨床學學術研討會，2010：222-223.

[6]祁柏宇，宣兆艷，盧英強.股骨頭壞死后骨折的傷病關系分析 1 例[J].中國法醫學雜志，2010，25（1）：62-63.

[7]高娟，陸曉明.傷殘評定中涉及高度近視病理改變的傷病關系[C].司法鑒定理論與實踐研討會論文集，2013.

[8]楊麗，陶陸陽，張路，等.外傷性大面積腦梗死法醫學鑒定1例[J].中國司法鑒定，2012，（5）：172-173.

[9]高東，范利華.腕管綜合癥與正中神經傷病關系鑒定1例[J].法醫學雜志，2011，27（3）：218-219.

[10]高東.股骨人工假體柄周圍骨折法醫學鑒定1例[J].法醫學雜志，2010，26（1）：153-154.

[11]莊洪勝.最新傷殘傷病鑒定標準與賠償操作規范實務全書[M].北京：華齡出版社，2001：543.