血友病合并骨折圍手術期凝血因子替代治療

高嵩+++羅建平+++鐘楚楠+等

[摘要] 目的 探討血友病合并骨折圍手術期凝血因子替代治療方法與安全性。方法 5例合并骨折的血友病患者在血液內科的配合下，對患者實施手術治療骨折，平均隨訪9個月。根據《血友病診斷與治療中國專家共識》，圍術期行凝血因子Ⅷ和Ⅸ活性水平監測，進行因子Ⅷ（凍干人凝血因子Ⅷ）或因子Ⅸ（凝血酶原復合物）的替代治療。結果 本組5例血友病患者，圍手術期應用凝血因子進行常規替代治療，均安全度過圍手術期，術中、術后無血腫、感染。但有一例股骨干骨折鋼板固定后術后4個月再次骨折，經保守治療骨愈合。 結論 凝血因子的替代治療和凝血因子水平監測是保證血友病合并骨折手術治療成功的關鍵。

[關鍵詞] 血友病；骨折；凝血因子；替代治療

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0153-03

血友病是一種X染色體連鎖的隱形遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B，在男性人群中血友病A的發病率約為1/5000，血友病B的發病率約為1/25 000。患者終身具有輕微外傷后較長時間的出血傾向及自發性出血傾向，尤其合并外傷或手術后出現延遲性出血導致患者局部切口滲出多及血腫形成，易出現感染等并發癥，嚴重時切口經久不愈、失血性休克[1]。故血友病合并骨折手術治療較為棘手。我科在血液內科協助下進行圍術期積極的凝血因子替代治療，自2010年3月～2013年11月以來共收治5例血友病合并骨折患者進行手術治療，使其安全度過圍手術期，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5例，均為男性，平均年齡20.4歲（9～32歲）。受傷原因：車禍傷1例，摔傷4例；骨折部位：股骨干骨折3例，股骨髁上骨折1例，髕骨骨折1例。隨訪時間平均9個月。依據血友病診斷標準：血友病A（血漿凝血因子Ⅷ活性低于正常）4例，血友病B（血漿凝血因子Ⅸ活性低于正常）1例；嚴重程度分型：無重型病例（ 凝血因子水平<1%），中間型（凝血因子水平1%～5%）3例，輕型2例（凝血因子水平>5%）。

1.2 骨折治療方法

3例股骨干骨折行切開復位鋼板內固定術，其中1例術后4個月鋼板斷裂，骨折斷端無明顯移位。支具外固定后順利出院。1例股骨髁上骨折行有限切開克氏針內固定術，1例髕骨骨折行克氏針張力帶內固定術。

1.3 凝血因子替代治療方案

圍手術期凝血因子替代治療是將人工合成凝血因子Ⅷ或Ⅸ在圍術期補充到患者體內，使患者血漿凝血因子濃度達到止血水平，順利安全度過圍術期。根據2010年《血友病診斷和治療的專家共識》指導原則，對5例骨折合并血友病患者根據凝血因子缺乏類型及程度在圍手術期應用凝血因子替代治療，均安全度過圍手術期，無術后局部明顯滲血及血腫形成。凝血因子替代治療劑量按照以下方法計算：FⅧ首次需要量=（需要達到的FⅧ濃度-患者基礎FⅧ濃度）×體重（kg）×0.5；在首劑給予之后每8～12小時輸注首劑一半。FⅨ首次需要量=（需要達到的FⅨ濃度-患者基礎FⅨ濃度）×體重（kg）；在首劑給予之后每12～24小時輸注首劑一半。隨術后時間延長而補充血漿凝血因子FⅧ或Ⅸ劑量及頻率適度調整，具體過程見表1。4例A型血友病患者應用凍干人凝血因子Ⅷ，1例B型血友病的患者，治療采用凝血酶原復合物。

2 結果

5例骨折患者術前均有明確血友病病史，術后無明顯血腫形成及繼發感染，并于術后14 d切口順利拆線。4例患者治療進展順利，隨訪過程中無遲發型感染、內固定松動斷裂等并發癥，10～16周后骨折處骨痂愈合。但1例股骨干骨折患者術后16周鋼板斷裂，骨折斷端無明顯移位。但大腿腫脹、骨折斷端滲血增加，血腫形成，再次入院行凝血因子替代治療，同時配合局部冰敷、制動，順利出院。

3 討論

3.1 血友病的分子結構及流行病學

FⅧ基因定位于Xq28，基因全長186 kb，由26個外顯子、25個內含子組成。其mRNA長度大約7056 kb，編碼2351個氨基酸，已發現缺失型（包括錯義、無義及移碼突變等）共46種以上。FⅨ基因定位于Xq27.l 基因全長約33.5 kb，由8個外顯子、 7個內含子及其側翼序列中的調控區所組成。mRNA全長2804 bp，FⅨ基因任意位置的缺陷引起蛋白結構功能和數量的改變，均可導致血友病的發生[2]。

血友病是一種缺乏因子Ⅷ或因子Ⅸ的X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，大規模的流行病學調查顯示血友病的發病率為（15～20）/10萬，無明顯地區和種族差異[3]。1986～1989年全國24省、市的37個地區進行血友病患病率的調查，調查人數16 866 654人，總患病率2.73/10萬（男性5.21/10萬，女性0.06/10萬）[4]。

3.2 血友病合并骨折的風險性

血友病是比較常見的遺傳性出血性疾病，表現為自發性出血或輕微損傷后出血不止為特征，其致殘率85%～90%，重型甚至可達93%～97%[6]。如果合并外傷致骨折，需要得到骨科醫生及時處理，必要時需對應手術治療。由于凝血因子缺乏所引起的凝血活酶生成障礙，易出現手術中出血較多，術后切口滲血不止，引起皮下血腫、肌肉及軟組織血腫，繼發傷口感染。如果術前病史被隱瞞或漏診血友病診斷，凝血因子沒有得到及時補充，術中及術后的急性大量失血也會導致失血性休克，甚至危及患者生命。

同時血友病患者有較高的骨折發病率，因為血友病患者懼怕活動受傷出血，活動量減少，肥胖，活動不靈活，肌肉功能差，關節運動受限。另一方面血友病可導致嚴重的骨質丟失，血友病患者繼發于反復關節內血腫均可導致廢用性骨質疏松，從而易于發生骨折[7]，所以血友病合并骨折的風險性較單純骨折手術明顯增高，臨床處理比較棘手。

3.3 凝血因子替代治療endprint