血β—羥丁酸和尿酮在糖尿病酮癥診斷中的聯合應用

盧宇+++費小薔+++楊淑芳+等

[摘要] 目的 探討血β-羥丁酸和尿酮在糖尿病酮癥（DK）診斷中的意義。 方法 在末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，同步檢測末梢血β-羥丁酸和尿酮。 結果 （1）在 81例糖尿病血糖>13.9 mmol/L的患者中，DK的發生率為13.58%，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發生率為9.88%。（2）末梢血糖與末梢血β-羥丁酸呈正相關（r=0.330，P=0.003），與尿酮無相關性。（3）末梢血β-羥丁酸與尿酮呈正相關（r=0.516，P=0.000）。（4）在DK或DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羥丁酸<1 mmol/L。（5）當以尿酮為標準診斷DK時，末梢血β-羥丁酸的切點值為0.35 mmol/L。結論 單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合監測血β-羥丁酸和尿酮可以減少酮癥的漏診率。當血β-羥丁酸輕度升高（≥0.35 mmol/L）時可能已經存在尿酮癥，此時應該檢測尿酮以避免漏診DK。

[關鍵詞] 血β-羥丁酸；尿酮；糖尿病酮癥

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0084-03

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常見的嚴重急性并發癥，也是40歲以下1型糖尿病死亡的最主要原因[1]。糖尿病加重時，胰島素嚴重缺乏，血糖明顯升高，脂肪動員和分解增加，大量脂肪酸在肝臟經β氧化生成乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統稱酮體[2]。其中丙酮不是酸性物質，乙酰乙酸和β-羥丁酸為較強的有機酸，β-羥丁酸酸性最強。早期血酮升高稱為酮血癥，尿酮排出增多稱為尿酮癥，臨床上統稱為糖尿病酮癥（DK）；酮體升高時消耗體內的儲備堿，當升高的酮體超過機體的代償能力時，pH下降，發生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）[3]。臨床上一般以檢測尿酮體診斷酮癥，但尿酮體檢測存在一些缺點，如為半定量檢測，只能檢測尿中乙酰乙酸而不能檢測β-羥丁酸，易受藥物和腎功能的影響。美國糖尿病協會認為，現有的尿酮體檢測對DKA的診斷或監測是不可靠的，血β-羥丁酸定量檢測是取代尿酮體檢測的一個可靠、有用的方法[4]。本研究擬對糖尿病患者檢測末梢血β-羥丁酸和尿酮，探討血β-羥丁酸和尿酮在糖尿病酮癥診斷中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2013年3～8月在我院住院的糖尿病患者81例。其中男38例（46.91%），女43例（53.09%）；年齡18～84歲，平均（55.1±12.6）歲；均為糖尿病患者。

1.2 研究方法

采患者指尖毛細血管全血1滴檢查末梢血糖，當末梢血糖>13.9 mmol/L時，同時采患者指尖毛細血管全血1滴檢查末梢血β-羥丁酸，15 min內留取清潔中段尿送檢測定尿酮，必要時抽取動脈血進行血氣分析檢查。

1.3 診斷標準

根據第7版《內科學》中DK的診斷標準：血糖升高，血β-羥丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++）。DKA的診斷標準：血糖升高，血β-羥丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++），且血 pH下降[5]。

1.4 統計學方法

運用 SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，連續性變量間的相關性采用 Pearson 相關性分析，連續性變量與等級變量間的相關性采用Spearman相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血β-羥丁酸診斷糖尿病酮癥的切點值、敏感性和特異性。

2 結果

2.1 糖尿病高血糖患者中DK和DKA的發生率

在81例末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，DK和DKA的發生率為23.46%（19例），其中DK的發生率為13.58%（11例），DKA的發生率為9.88%（8例）。

2.2 血糖與血β-羥丁酸、尿酮的相關性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血糖與末梢血β-羥丁酸呈正相關（r=0.330，P=0.003），但與尿酮無相關性（P=0.536）（表1）。隨著血糖的升高，血β-羥丁酸呈升高趨勢，但尿酮無明顯升高。

2.3 血β-羥丁酸與尿酮的相關性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血β-羥丁酸與尿酮呈正相關（r=0.516，P=0.000）（表1）。隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢。

2.4 血酮和尿酮測定結果的比較

在19例DK和DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羥丁酸≤1 mmol/L。8.33%（1/12）患者血β-羥丁酸>1 mmol/L，但尿酮為陰性；44.44%（8/18）患者尿酮（+）～（+++），但血β-羥丁酸≤1 mmol/L。

2.5 以尿酮（+）為金標準診斷DK時，末梢血β-羥丁酸的切點值

以敏感性為縱坐標，假陽性率為橫坐標，作末梢血β-羥丁酸診斷DK的ROC曲線，當尿酮為（+）時，末梢血β-羥丁酸的最佳切點值為0.35 mmol/L，曲線下面積（AUC）為0.811，敏感性為70.6%，特異性為93.5%。

3 討論

DK及DKA是糖尿病最常見的急性并發癥，也是內科的急癥之一。酮體的生成主要在肝臟的線粒體中，是脂肪酸氧化分解時的中間代謝產物，由β-羥丁酸、乙酰乙酸及丙酮組成，其中乙酰乙酸和β-羥丁酸為強酸，可被血液中的緩沖系統中和[6]。正常人產生的酮體很快被利用，在血中含量極微。當胰島素嚴重缺乏時，而拮抗激素如胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素等相對過多，出現糖、脂肪和蛋白質的代謝紊亂，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經β氧化生成β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮[7]。如果酮體升高的速度明顯高于組織利用率和腎臟排泄速度時，血酮體增高，尚能被緩沖系統全部中和時，只發生酮血癥和酮尿（統稱為酮癥）；如果不能被緩沖系統全部中和，則發生酮癥酸中毒。正常時，血中β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值為1∶1，而DKA時β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值可上升至10倍以上[8]。由于簡單易行，臨床上一般以尿酮體陽性作為DKA的診斷依據之一。亞硝基鐵氰化鈉法是傳統監測尿酮體的方法，是運用亞硝基鐵氰化鈉與乙酰乙酸反應生成紫紅色化合物的原理來檢測尿中酮體，與丙酮的反應較差，與β-羥丁酸幾乎不發生反應[9]。而大部分DKA的患者早期尿液中是以β-羥丁酸為主，此時容易漏診早期以β-羥丁酸為主的DKA患者。當DKA好轉時，β-羥丁酸會轉化為乙酰乙酸，使尿酮體呈陽性，傳統的尿酮體檢測可能導致過重判斷糖尿病酮癥的程度，增加胰島素治療的危險[10]。當患者有腎功能不全、腎血液循環障礙、腎小球濾過率減少時，尿酮排泄障礙，尿酮體可減少或消失。尿酮試驗還會受到其他藥物的影響，如服用含巰基的藥物（如卡托普利、青霉胺等）會產生假陽性結果，當攝入大劑量維生素C后，會出現假陰性[11]。此外，由于尿酮體為半定量檢測，不可通過尿酮體判斷DKA患者的酸中毒情況。有研究指出，檢測血β-羥丁酸有助于DKA的早期診斷和治療，其敏感性高于尿酮體檢測[12]。endprint

本研究結果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關但與尿酮無相關性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴重程度。此外，當嚴重妊娠反應、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時可產生大量酮體，并可能發生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會產生假陽性結果，需聯合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結果，可以迅速幫助評估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴重程度，對于診斷和治療過程中監測很有意義。而尿酮的檢測有嚴重的滯后性，可能延誤病情的評估和治療，且受影響因素較多。第7版《內科學》中認為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結果發現當尿酮為陽性時，血β-羥丁酸的切點值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時已經存在尿酮癥。而目前的診斷標準認為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產生漏診，因此當血β-羥丁酸輕度升高時就應該同時檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合監測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時、準確地診斷酮癥[13]，評價酮癥的嚴重程度對糖尿病酮癥的發現、診斷和監測有重要意義。

[參考文獻]

[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.

[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.

[3] 陳家倫，寧光，潘長玉，等. 臨床內分泌學[M]. 上海：上海科學技術出版社， 2012：1107-1111.

[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.

[5] 陸再英，鐘南山，謝毅，等. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社， 2012 ：788-792.

[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.

[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.

[8] 廖二元，莫朝輝，張紅，等. 內分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2012 ：1330-1337.

[9] 傳良敏，唐旭，鄧君. β-羥丁酸在糖尿病酮癥酸中毒診斷中的應用[J]. 實用醫學臨床雜志， 2012，9（5）：101-102.

[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.

[11] 石毅，吳松華，李嗚，等. 安妥血糖血酮儀臨床測試的分析[J]. 上海醫學，2004，27（9）：652-655.

[12] 施耀方，鄒建英. 末梢血β-羥丁酸與尿酮體測定在糖尿病酮癥預后及診斷中的研究[J]. 護士進修雜志，2012， 27（22）：2066-2067.

[13] 李微燕，張先立，喬冠鍇. 初次進駐高原者尿酮體水平升高原因分析[J]. 中國醫學創新，2013，10（36）：161-163.

（收稿日期：2014-04-22）endprint

本研究結果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關但與尿酮無相關性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴重程度。此外，當嚴重妊娠反應、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時可產生大量酮體，并可能發生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會產生假陽性結果，需聯合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結果，可以迅速幫助評估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴重程度，對于診斷和治療過程中監測很有意義。而尿酮的檢測有嚴重的滯后性，可能延誤病情的評估和治療，且受影響因素較多。第7版《內科學》中認為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結果發現當尿酮為陽性時，血β-羥丁酸的切點值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時已經存在尿酮癥。而目前的診斷標準認為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產生漏診，因此當血β-羥丁酸輕度升高時就應該同時檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合監測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時、準確地診斷酮癥[13]，評價酮癥的嚴重程度對糖尿病酮癥的發現、診斷和監測有重要意義。

[參考文獻]

[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.

[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.

[3] 陳家倫，寧光，潘長玉，等. 臨床內分泌學[M]. 上海：上海科學技術出版社， 2012：1107-1111.

[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.

[5] 陸再英，鐘南山，謝毅，等. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社， 2012 ：788-792.

[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.

[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.

[8] 廖二元，莫朝輝，張紅，等. 內分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2012 ：1330-1337.

[9] 傳良敏，唐旭，鄧君. β-羥丁酸在糖尿病酮癥酸中毒診斷中的應用[J]. 實用醫學臨床雜志， 2012，9（5）：101-102.

[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.

[11] 石毅，吳松華，李嗚，等. 安妥血糖血酮儀臨床測試的分析[J]. 上海醫學，2004，27（9）：652-655.

[12] 施耀方，鄒建英. 末梢血β-羥丁酸與尿酮體測定在糖尿病酮癥預后及診斷中的研究[J]. 護士進修雜志，2012， 27（22）：2066-2067.

[13] 李微燕，張先立，喬冠鍇. 初次進駐高原者尿酮體水平升高原因分析[J]. 中國醫學創新，2013，10（36）：161-163.

（收稿日期：2014-04-22）endprint

本研究結果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關但與尿酮無相關性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴重程度。此外，當嚴重妊娠反應、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時可產生大量酮體，并可能發生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會產生假陽性結果，需聯合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結果，可以迅速幫助評估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴重程度，對于診斷和治療過程中監測很有意義。而尿酮的檢測有嚴重的滯后性，可能延誤病情的評估和治療，且受影響因素較多。第7版《內科學》中認為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結果發現當尿酮為陽性時，血β-羥丁酸的切點值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時已經存在尿酮癥。而目前的診斷標準認為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產生漏診，因此當血β-羥丁酸輕度升高時就應該同時檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發生漏診，聯合監測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時、準確地診斷酮癥[13]，評價酮癥的嚴重程度對糖尿病酮癥的發現、診斷和監測有重要意義。

[參考文獻]

[1] Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis[J]. Emerg Nurse， 2012，20（7）： 14-18，quiz 19.

[2] Chiasson JL， Aris-Jilwan N， Belanger R， et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J]. CMAJ， 2003， 168（7）： 859-866.

[3] 陳家倫，寧光，潘長玉，等. 臨床內分泌學[M]. 上海：上海科學技術出版社， 2012：1107-1111.

[4] Goldstein DE， Little RR， Lorenz RA， et al. Tests of glycemia in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（7）： 1761-1773.

[5] 陸再英，鐘南山，謝毅，等. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社， 2012 ：788-792.

[6] Lawrence SE. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis in children and adolescents[J]. Paediatr Child Health， 2005， 10（1）： 21-24.

[7] Gu W， Hu J， Wang W， et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis influences complete remission after treatment with hematopoietic stem cell transplantation in adolescents with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care， 2012， 35（7）： 1413-1419.

[8] 廖二元，莫朝輝，張紅，等. 內分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2012 ：1330-1337.

[9] 傳良敏，唐旭，鄧君. β-羥丁酸在糖尿病酮癥酸中毒診斷中的應用[J]. 實用醫學臨床雜志， 2012，9（5）：101-102.

[10] Stojanovic V and Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis： a review[J]. Can Vet J， 2011， 52（4）： 426-430.

[11] 石毅，吳松華，李嗚，等. 安妥血糖血酮儀臨床測試的分析[J]. 上海醫學，2004，27（9）：652-655.

[12] 施耀方，鄒建英. 末梢血β-羥丁酸與尿酮體測定在糖尿病酮癥預后及診斷中的研究[J]. 護士進修雜志，2012， 27（22）：2066-2067.

[13] 李微燕，張先立，喬冠鍇. 初次進駐高原者尿酮體水平升高原因分析[J]. 中國醫學創新，2013，10（36）：161-163.

（收稿日期：2014-04-22）endprint